БОЛЕСТ МАРБЛ

МАРБЕЛНА БОЛЕСТ [син.: болест на Алберс-Шьонберг, вродена фамилна остеосклероза, фамилна костна костна маса, генерализирана чуплива (крехка) остеосклероза] е рядко вродено диспластично заболяване, което се проявява чрез дифузна остеосклероза на повечето скелетни кости.

М. б. описани за първи път въз основа на рентгенол, картини на Алберс-Шьонберг (H. E. Albers-Schon-berg) през 1904 и 1907 година. и носи неговото име. В СССР първите творби, посветени на М. б., Са публикувани през 1929-1930 г. М. Б. Копилов, М. Ф. Рунова, Х. М. Кудрявцева. Публикациите като правило са описателни и не разкриват същността на болестта, разрез остава неясен. М. б. среща се във всички възрастови групи. Разпределя се еднакво на всички континенти, еднакво сред мъжете и жените..

Етиологията е неизвестна. В по-голямата част от случаите М. б. носи семеен характер и се предава от поколение на поколение, въпреки че спорадично възниква М. б. при хора с необременена наследственост.

Патогенезата е слабо разбрана. М. В. Волков го класифицира като диспластично заболяване, т.е. вродени аномалии в развитието, които се основават на патола, костни израстъци, които изместват хематопоетичната тъкан. А. В. Русаков позира М. б. наравно с етомиелодисплазията, въпреки че връзката между тях не е напълно ясна. Герстел (Герстел) счита М. б. в резултат на нарушение на взаимодействието на три различни функции, части на скелета: поддържащ, ендостеален и хематопоетичен апарат. Нарушаването на координацията между тях води, според А. В. Русаков, до порочното образуване на скелетогенна тъкан и до миелогенна тъканна недостатъчност.

Скелетната мезенхимна дисплазия се изразява във формирането на функционално долна кост с натрупване в скелетната система на прекомерно количество калцирана, много чуплива, лесно разрушена костна субстанция. Миелогенната тъкан не се развива достатъчно.

Отдел М. б. върху доброкачествена и злокачествена форма се определя от степента на засягане на едно или друго производно на първичната мезенхима. Когато преобладава поражението само от скелетогенен мезенхим, те говорят за доброкачествена версия на М. б., Която протича само с остеосклероза и често дълго време не дава никакви клинове, прояви. Ако миелогенната мезенхима участва в процеса, тогава се развива тежка анемия - злокачествен вариант на хода на мраморната болест, с клинове, симптомите се появяват рано.

Патологична анатомия

Основните промени при М. б. локализирани в костната тъкан и са универсални по своя характер. Кости при М. б. много тежък, трудно се вижда, но лесен за напукване. Много типичен тип бедрена кост и плечова кост, с удебеляване на клубовидни удебеления съответно в долната и горната трета, в резултат на по-бързото образуване на кост в тези области. На разреза дългите тръбни кости нямат костномозъчна кухина; вместо това се наблюдава компактно вещество, което замества гъбавото вещество и плоските кости (гръбначния стълб, ключиците, костите на черепа). Понякога при дълги тръбни кости компактното вещество може да се редува с области, състоящи се от порест костен материал, разрез изглежда като сивкаво-червеникав пръстен или колан, простиращ се по цялата дължина на костта (цвят. Фиг. 1). Колан за разреждане на костите показва суспензия на образуването на излишни кости в определен стадий на заболяването. Макроскопски е възможно да се открият промени в кортикалната материя както на дълги тръбни, така и на плоски кости. На места непрекъснатостта на кортикалното вещество се нарушава и в него се намира гъбаста структура, вместо компактна. В резултат на това своеобразно пренареждане костната повърхност престава да бъде гладка, придобивайки груб, гъбен вид (цвят. Фиг. 2). Корковото вещество на костта има характер на плътна (компактна) кост или се превръща в спонгиозна кост с пространства в костния мозък, съдържащи главно незряла хематопоетична тъкан (така наречената медулизация на кортикалното вещество). Медулацията е компенсаторно явление в отговор на изчезването на пространствата на костния мозък. В костите на черепа медулацията може да служи като източник на епидурални и понякога субдурални кръвоизливи (tsvetn. Фиг. 3). Изследването на кръвта се извършва в далака и лимфните възли, в по-малка степен в черния дроб, което е придружено от спленомегалия и увеличаване на лимфните възли.

В някои, особено тежки случаи, има огнища на хематопоеза в бъбреците (tsvetn. Фиг. 4), перинефрични влакна.

Микроскопското изследване разкрива, че патолът, прекомерното образуване на кост се появява във всички кости на скелета както в областта на епифизния хрущял (кълновата зона), така и по протежение на диафизата. Много рядко се наблюдава образуване на периостална кост. В пространствата на костния мозък в определени случаи се откриват дебели слоести структури, които са разположени около капилярите и са патол, остеони. В други случаи пространствата на костния мозък са изградени от ламеларна костна тъкан с многобройни дъговидни слепващи линии. Откриват се лъчи от незряла костна тъкан от влакна. Броят на остеобластите в ламеларната кост е намален, разпределението им в костната тъкан е неравномерно. Почти няма феномени на костната резорбция. Пространствата на костния мозък са рязко стеснени, изградени от фиброретикуларна тъкан. Само на места можете да намерите области от костен мозък. В областта на енхондрална костна маса основното вещество на хрущяла не се подлага на резорбция, както е при физиола, състояния и поражда костна тъкан, първо под формата на закръглени острови (фиг. 1), а след това широки костеливи пръти, по краищата на които се виждат остатъци основното вещество на хрущяла. Когато се отдалечите от епифизния хрущял, костната субстанция придобива ламелна структура (фиг. 2).

В някои случаи М. б. възможно е да се открие дифузна паренхимна гуша с увеличаване на теглото на щитовидната жлеза с 3 пъти и хиперплазия на паращитовидните жлези. Микроскопско изследване разкри хиперплазия на С-клетките на щитовидната жлеза, свързана с производството на тирокалцитонин. Калцитонинът насърчава отлагането на калций и фосфор в костите и причинява хипокалциемия, ръб води до вторична компенсаторна хиперплазия на паращитовидните жлези. Тези промени показват значението на С-клетъчната хиперплазия в патогенезата на мраморната болест.

От страната на в. н с. откриват се лека микроцефалия, хидроцефалия, атрофия на нервните проводници (главно на зрителните и вестибуларните кохлеарни нерви). В бъбреците се отбелязват промени в базалната мембрана на гломерулите и дистрофия на епитела на колективните бъбречни тубули. Често септицемията или септикопиемията се отбелязва като усложнение на остеомиелит, който се развива поради чупливи кости, патола, фрактури и тяхната инфекция..

Клинична картина

В. Маккусик отдели две форми на М. б. Един от тях е автозомно рецесивен, ръбът се нарича още злокачествена форма. Другият, автозомно доминиращ, е сравнително доброкачествен. Злокачествената форма се открива много рано, понякога дори в матката или в ранна детска възраст. С него е засегнат целият скелет, рязко се нарушава образуването на кръв (виж:.). Основният клин, проявите на втората форма са фрактури (виж) и остеомиелит (виж). Открива се сравнително късно, понякога дори при хора в зряла или напреднала възраст..

Клиничните признаци на заболяването са много разнообразни и зависят от възрастта на пациента, тежестта на заболяването; има анемия, рязко намаляване на зрителната острота или слепота при новородени или бебета, остеомиелит, особено на долната челюст, фрактури на костите.

Пациенти с М. б. в повечето случаи с нисък ръст, малко инфантилна, подкожната тъкан е слабо развита. Пациенти М. б. децата не могат да ходят дълго време, зъбите им се появяват много късно, лесно изпадат, засегнати са от кариес. Външните очертания на крайниците не се променят или променят малко поради удебеляването на епифизарните и метафизичните отдели на дългите тръбни кости.

Костните деформации, причинени от нарушен растеж на енхондрал, са доста характерни; деформации на лицевия и мозъчния череп, ребрата и гръдния кош, кривина на гръбначния стълб, варусни деформации на крайниците и др.; тазовите кости и дори раменните лопатки могат да бъдат засегнати.

Повечето скелетни кости са засегнати от заболяването, но тежестта на процеса в различните кости не е една и съща. Процесът е най-силно изразен в костите, които формират основата на черепа, и в дългите тръбни кости: в бедрените кости (обикновено в дисталните части), в пищяла, фибула и плетеница (в проксималната част). Патолът е чест. фрактури на дълги тръбни кости. Въпреки че костите на пациентите М. б. рязко кондензирани, те са крехки, което се обяснява с особеностите на тяхната архитектоника, ръбът губи своята функция, характер поради случайното запълване на костните структури. Склеротичното удебеляване на костите на основата на черепа може да доведе до стесняване на неговите отвори и канали, най-често на зрителния канал. В тази връзка при деца с М. б. може да се развие атрофия на зрителните нерви с прогресивна загуба на зрението. Много по-малко вероятно е да бъдат засегнати други черепни нерви..

При лесно протичащи форми при възрастни М. б. може да остане неоткрит или случайно открит чрез костна рентгенография.

Във връзка с "изтласкването" на костния мозък чрез безформени костни маси, анемията се развива при пациенти, като правило хипохромна (виж желязодефицитна анемия), по-рядко нормохромна и изключително рядко хиперхромна. Често се определят анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилия и еритробластоза. В тежки случаи, гл. Пр. при деца промените в хематопоетичния апарат се развиват внезапно, напредват бързо и стават непосредствена причина за смърт; в други случаи, по-често при възрастни, анемията продължава години. Съдържанието на калций и фосфор в кръвта е близко до нормалното. Често се увеличават лимфата, възлите, черният дроб и далака, което е свързано с развитието на екстрамедуларни огнища на хематопоезата в тези органи. Екстрамедуларните хемопоетични огнища, разкрити при аутопсия, също бяха описани като плоски издутини с тъмночервен цвят под периоста на някои кости, под твърдата матка, които в тези случаи могат да приличат на субдурални хематоми.

Диагнозата се установява на базата на данни от клиника и рентгенол, прегледи, разрез дава много характерна картина на промените на почти всички кости, включително прешлени (вж. Мраморен прешлен). Мраморната болест получи името си във връзка със специален рентгенол, снимка на епифизните краища на дълги тръбни кости и малки кости, които дават интензивна хомогенна непрекъсната сянка, наподобяваща мрамор на рентгенографиите, без граница между компактните и гъбави вещества. Rentgenol, изследването ви позволява да определите разпространението на процеса в костите на скелета, да изясните естеството на патола, промените, да проследите хода на патола, процеса и да идентифицирате възможни усложнения (patol. Фрактури, нарушен растеж на скелета и др.). Наред с този рентгенол, изследването позволява да се разпознаят семейни, безсимптомни случаи на М. б.

Рентгеновите промени се откриват в костите на черепа, таза, прешлените, проксималната бедрена кост, ребрата, по-рядко в костите на горните крайници, ръцете и краката. Формата и размерът на костите обикновено остават нормални. В някои случаи се наблюдава често клубено удебеляване на метафизичните отдели на дълги тръбни кости. Структурата на костите рязко се променя. Вместо обичайния трабекуларен, мрежест модел, костите придобиват хомогенна плътност, като най-високата интензивност на компактното костно вещество се наблюдава при подкорковите отдели и на границата на епифизата и метафизата, както и по протежение на зоната на растеж на апофизата (фиг. 3). В резултат на неравномерния растеж на скелета засегнатите участъци придобиват особен модел, образуван от успоредни ивици и полукръгове. В костите на черепа основно се засягат костите от хрущялен произход. Наред със склерозата на костната тъкан се наблюдава стесняване на каналите, през които преминават черепните нерви, околоносните синуси се заличават. Телата на прешлените придобиват особен вид, чиято централна част е просветлена, а по протежение на затварящите плочи се образуват плътни широки ивици (фиг. 4). Често се нарушава скоростта на енхондрална осификация на скелета, което се проявява в забавянето на появата на осификационни ядра и синостозата на епифизните жлези в костите на ръцете и краката.

Патол, костни фрактури най-често се появяват в субтрохантериалния участък на бедрената кост, по-рядко в други тръбни кости и ребра. Плоскостта на счупване обикновено е напречна или наклонена (фиг. 5). Клетъчните фрактури са по-редки. Преместването на фрагменти обикновено е незначително.

Диференциалната диагноза в типични случаи М. b. не е трудно. При сравняване на леки или нетипични рентгеноли, промени, диференциалната диагноза се провежда с остеопоикилия (виж), мелореостоза (виж), както и остеосклеротична анемия и миелофиброза (виж Остеомиелофиброза); по-рядко с левкемия (виж) и лимфогрануломатоза (виж), ефектите от отравяне с олово, фосфор, особено флуор. Напомни М. б. Моделите на дифракция на рентгенови лъчи могат да показват някои форми на болестта на Пейдж (виж болестта на Пейдж), множество остеопластични метастази, особено рак на простатата. Трябва да се има предвид, че в детска възраст остеосклерозата може да бъде причинена от лекарствена терапия за вроден сифилис, както и с хипервитаминоза А и D.

Лечение и прогноза

Лечението е симптоматично. Кръвопреливането дава временен и нестабилен ефект, а анемията при пациенти с активно протичащ М. b. напредва. Опитите за хирургично разширяване на зрителните канали при пациенти с увреждане на зрителния нерв са били неуспешни поради необратимостта на развиващите се промени в зрителните нерви. Лечение на патола, фрактури при пациенти с М. от Б., като правило, консервативно.

Прогнозата за злокачествена форма е неблагоприятна. Най-силно М. б. възниква в ранна детска възраст.

Библиография: Волков М. В. Костни заболявания при деца, стр. 397, М., 1974; Ръководство за патологична анатомия с много обеми, изд. А. И. Струкова, кн. 5, с. 500, кн. 6, с. 270, М., 1959; P e nberg S. A. Радиодиагностика на заболявания на костите и ставите, т. 1, с. 440, М., 1964; S e m e-II ova E.I., Finogneva A.A. и Gubara and L.P. P. Мраморна болест (Albers-Schoenberg) при деца, Педиатрия, Да 11, стр. 63, 1976; T a g e r I. L. и D I h e и към около V. A. Радиодиагностика на заболявания на гръбнака, с. 321, М., 1971; A1b e r s - S с h o n b e r g H. Rontgenbilder einer seltenen Knochener-krankimg, Munch, med. Wschr., S. 365, 1904; he e, Eine bisher nicht besciireibene Allgcmeinerkrankimg des Skelettes im Ront-genbild, Fortschr. Rontgenstr., Bd 11, S. 261, 1907; Dux E. e. а. Ein Beitrag zum Veri au f und zur Entstehung der ma-lignen Osteo Detrose des Kmdesalters, Klin. p'adiat., Bd "184, S. 282, 1972; Наследствени нарушения на съединителната тъкан, изд. от VA McKusick, стр. 809, St Louis, 1972; Herting W. u. Liebegoff G. t) ber die friihkindliche familiare Остеопетроза, Beitr. Path., Bd 143, S. 183, 1971; Higinbotham NL a. Александър SF Osteopetrosis, Amer. J. Surg., V. 53, стр. 444, 1941, библиогр.; Kopy- 1 ow MB u.R unowa MF Ein Beitrag zur Kenntnis der Marmorknochen-krankheit, Fortschr. Rontgenstr., Bd 40, S. 1042, 1929; Stowens D. Педиатрична патология, с. 729, Балтимор, 1966.

H. E. Machson; Т. Е. Ивановская (патент на САЩ); М. К. Климова (наем.).

Мраморна болест на костите

Има редица заболявания, които се появяват на ранен етап от курса като стандартен възпалителен процес. При преглед и лечение на такива пациенти обаче възникват определени трудности. Една такава рядка болест е мраморната болест..

Остеопетрозата (мраморна болест, вродена злокачествена остеопетроза, генерализирана остеосклероза, болест на Алберс-Шенберг) е група от редки наследствени заболявания на скелетната система, характеризираща се с увеличаване на костната плътност.

Това заболяване е описано за първи път от немски рентгенолог Алберс-Шонберг през 1904 г. Терминът остеопетроза е въведен от Каршнер през 1926г..

Повишената плътност на скелетните кости при остеопетроза се дължи на нарушение на диференциацията и функцията на остеокластите. Според Международното общество на скелетните дисплазии (ISDS, 2006 г.) всички заболявания, характеризиращи се с увеличаване на костната плътност, се разделят на групи въз основа на данните от клиничната картина, форма на наследяване и патогенеза на заболяването.

Терминът остеопетроза включва група от различни заболявания и състояния, придружени от системна склероза на костната тъкан и вариращи в клиничен курс: от форми с безсимптомно протичане до тежки състояния, завършващи със смърт в ранна детска възраст (до 3 години).

Най-честите форми на остеопетроза са: бебешка (автозомно рецесивна, злокачествена), междинна (автозомно рецесивна), късна (автозомна доминанта, остеопетроза при възрастни).

Разпространението на това заболяване варира от 1 на 100 000 до 1 на 500 000 души [1]. Изключение прави Република Чувашия, където автозомно-рецесивната остеопетроза е често срещана с честота 1 на 3879 души [3]. Също така, остеопетрозата е широко разпространена в Коста Рика - 3-4 новородени на 100 000 души [2].

Детска (злокачествена) автозомна рецесивна остеопетроза

Опасна за живота форма на остеопетроза, проявяваща се през първите месеци от живота на детето. Увеличаване на костната плътност, характерно за всички форми на остеопетроза, води до нарушаване на нормалната структура на костта, което се проявява с предразположение към чести фрактури и остеомиелит. Костният растеж се забавя по дължина, като по този начин затруднява правилното развитие на детето.

Основните симптоми на злокачествена остеопетроза са:

макроцефалия, хидроцефалия, хонова стеноза, намалена пневматизация на околоносните синуси;

синдром на хипервъзбудимост, изоставане в невропсихичното и психомоторно развитие;

нарушение на функцията на органите на зрението: екзофталмос, положителен симптом на Греф, нистагъм;

хепато- и спленомегалия;

кривина на костите на долните крайници, подуване на стерналните краища на ребрата, формиране на характерен тип пациент: брахиоцефален череп с надвиснали надбъбречни арки и седловиден нос;

характерна лабораторна кръвна картина: еритропения, анемия, лимфопения, тромбоцитопения, лимфо-, моно- и левкоцитоза, нормобластоза.

Стесняването на костните канали на черепните нерви, често свързано с тази форма на остеопетроза, допринася за загуба на зрение, слух и развитие на парализа на лицевите мускули. Нарушаването на слуха е характерно за 78% от пациентите с остеопетроза. Децата със злокачествена остеопетроза са предразположени към развитие на хипокалцемия и вторичен хиперпаратиреоидизъм. Най-сериозното усложнение на детската остеопетроза е склерозата на пространствата на костния мозък, която се проявява чрез инхибиране на медуларната хематопоеза, което води до панцитопения. В отговор на това се стимулира екстрамедуларната хематопоеза в черния дроб и далака, което клинично се проявява чрез хепато- и спленомегалия.

Средната продължителност на живота на такива деца е 25 ± 3 месеца [3].

Ако не се лекува, резултатът от злокачествената детска остеопетроза е сепсис, пневмония, хеморагичен синдром, които водят до смърт.

Междинна, автозомно рецесивна остеопетроза

При раждането той обикновено протича безсимптомно и се проявява като спонтанни фрактури в края на първото десетилетие от живота. Той има подобен ход с детската остеопетроза, но склерозата на костномозъчните пространства и хепатоспленомегалията са редки. В някои случаи се отбелязва стесняване на каналите на черепния нерв, макроцефалия, анемия и анкилозирани зъби. Последният играе значителна роля в развитието на остеомиелит на челюстта.

Остеопетроза при възрастни (автозомна доминанта, ранно име - болест на Алберс-Шенберг)

Тази форма на остеопетроза се проявява в по-старата школа и в зряла възраст. Най-често той протича безсимптомно (при 40% от пациентите) и се открива случайно по време на рентгеново изследване..

Фиг. 1 „Сандвич-гръбначен стълб“ при пациент с остеопетроза [4]. Фиг. 2 Ортопантомограма на пациент с остеопетроза [5].

На рентгенографиите симптом на автозомно доминираща форма на остеопетроза е симптом на „сандвич-гръбначен стълб“ (успоредни ленти на остеосклероза на крайните плочи на прешлените) (фиг. 1). Основните усложнения на тази форма на остеопетроза са: чести фрактури, сколиоза, остеоартрит и костен остеомиелит (най-често се засяга долната челюст). Компресирането на черепните нерви е по-рядко усложнение при автозомно-доминантна остеопетроза (5% сред всички пациенти с автозомно-доминантна остеопетроза [4]). Диагнозата на тази форма на остеопетроза може да се основава на изследването на ортопантомограма, при която човек може да открие повишена плътност на гъбастото вещество на челюстите (фиг. 2).

Патогенеза

Основата на патогенезата на остеопетрозата е нарушение на диференциацията и функцията на остеокластите, което възниква поради мутации в гени, кодиращи нормалното функциониране на остеокластите. Понастоящем са идентифицирани около 10 гена, чиито мутации водят до развитие на различни форми на остеопетроза (фиг. 3).

Фиг. 3 Диаграма на функционалните системи на остеокласт, нарушаването на които води до развитие на различни форми на остеопетроза [4].

Остеокластите са специализирани клетки, които осигуряват резорбция на минералната и органичната матрица на костната тъкан. Процесът на резорбция е ключов момент в ремоделирането на костната тъкан, поддържаща нейната биомеханична стабилност и минерална хомеостаза. Непрекъснатият процес на костна резорбция предотвратява замяната на пространствата на костния мозък с постоянно синтезирана млада кост.

Обикновено костната тъкан на възрастен човек се подновява напълно на всеки 10 години (с нормален баланс на образуването и резорбцията на костите). При остеопетроза този процес не се проявява в костната тъкан, въпреки факта, че броят на остеокластите може да бъде увеличен, нормален или намален.

При автозомно-рецесивна злокачествена форма на остеопетроза възниква генна мутация - TCIRG, която е отговорна за протонната помпа, зависима от АТФ. При автозомно-доминантна остеопетроза настъпва мутация в гена CLCN7, който е отговорен за проходимостта на хлоровите канали, които осигуряват отрицателния Ph, необходим за костната резорбция.

Всичко това води до липсата на нормален процес на костна резорбция и постепенното заместване на кухините на костния мозък с хиперминерализирана кост..

Диагностика на остеопетроза

Диагнозата на остеопетрозата се основава предимно на рентгенови данни. Типичните диагностични признаци на остеопетроза са:

дифузна остеосклероза, включваща костите на черепа, гръбнака и таза;

„Светещи“ ивици в отдалечените краища на радиуса и улната (фиг. 4);

шишеобразно разширение на метафизи на дълги тръбни кости (фиг. 5);

огнища на склероза в областта на основата на черепа, предна черепна ямка, тазови кости (до пълната подмяна на гъбестото вещество в костите на горните крайници, таза и ключицата).

Фиг. 4 „Светли“ ивици върху радиалната и улнарната фаланги [4]. Фиг. 5 Разширение на метафизи във формата на бутилка.

В момента е идентифициран лабораторен биохимичен маркер за остеопетроза - церебрална изоензимна креатин киназа (BB-CK), откриването на която в кръвта допринася за диференциалната диагноза на остеопетрозата.

Остеопетрозата трябва да се диференцира от състояния и заболявания, придружени от вторично уплътняване на костната тъкан. Сред тях са изолирани - флуороза, отравяне с олово, берилий и бисмут, миелофиброза, болест на Пейдж, лимфом. Решаващо при диференциалната диагноза е наличието на характерна рентгенова картина.

Терапия с остеопетроза

Специализирана етиотропна терапия на остеопетроза не съществува. Симптоматичната терапия се използва главно..

Основата за лечение на пациенти с остеопетроза е трансплантация на костен мозък, което е единственият възможен начин за удължаване на живота на пациенти със злокачествена, детска остеопетроза..

Известен успех в лечението на остеопетроза има хипокалцетичната диета, която може да допринесе за симптоматична хипокалцемия, като по този начин забави процеса на костна склероза..

Интерферон гама-1В в комбинация с калцитриол помага за намаляване на костния обем и предотвратява компресията на нервите в костните канали.

Терапията на мраморната болест включва също и стероидни хормонални препарати, стимулиращ фактор колония на макрофагите, еритропоетин.

Патология на лицето и устната кухина, която се среща при пациенти с остеопетроза

Детска остеопетроза:

деформация на лицето (хипертелоризъм, широко лице, седловиден нос, макроцефалия) (фиг. 6);

зрителна атрофия, нистагъм и прогресивна слепота, глухота и парализа на лицевите мускули;

затруднено носно дишане (намаляване на пневматизацията на мастоцитите и параназалните синуси);

забавяне на зъбите;

при рентгенови лъчи корените на зъбите са трудно различими от околните тъкани, поради повишената плътност на гъбастото вещество на челюстите;

зъбите имат ненормална структура, хипопластичен емайл, къси корени. Пулпарната камера може да бъде рязко намалена по размер и кореновите канали практически не се визуализират (фиг. 7);

челюстен остеомиелит е често усложнение, което се развива след изваждане на зъб.

Фиг. 7 Ненормална структура на зъбните тъкани при пациент с остеопетроза [6].

Остеопетроза при възрастни:

първична аденция, забавяне на зъбите или пълно задържане на зъбите;

в резултат на намаляване на калциево-фосфорния коефициент се получава образуването на хипоминерализирани кристали на хидроксиапатит, което води до намаляване на кариесната устойчивост на зъбните тъкани;

Едно от често срещаните усложнения, развиващи се при пациенти с мраморна болест, е остеомиелит, който възниква на фона на общо понижение на имунитета поради инхибиране на медуларната хематопоеза и намалено ниво на кръвообращението в костната тъкан (най-често се появява в долната челюст след изваждане на зъб).

Лечение и профилактика на усложнения от остеопетроза в лицево-челюстната област

Основните направления в лечението на челюстен остеомиелит с остеопетроза са ранната диагностика, адекватното отваряне на гнойния фокус с пълното отстраняване на некротичната тъкан и последващото дрениране. Важна роля играе определянето на чувствителността на микроорганизмите и назначаването на рационална етиотропна антибиотична терапия. Използването на хипербарична оксигенация също има успех при лечението на остеомиелит..

Превенцията на това усложнение е серия от мерки, насочени към предотвратяване на развитието на кариес и неговите усложнения, водещи до формиране на хроничен фокус на инфекция: редовни превантивни прегледи, високо ниво на хигиена на устната кухина при пациенти с остеопетроза. Екстракцията на зъби при такива пациенти трябва да се извършва според строги показания в специализирани институции.

Клиничен случай на лечение на остеомиелит на костите на средната зона на лицето и долната челюст при пациент с остеопетроза (мраморна болест)

През ноември 2013 г. в детската болница в Санкт Петербург Персоналът на областната детска клинична болница в Тамбов помоли Владимир за помощ при лечение на дете с остеомиелит на горната и долната челюст, което се разви на фона на тежка обща соматична патология - мраморна болест.

От анамнезата се знае, че веднага след раждането детето е лекувано в болница по местоживеене (Таджикистан) заради хемолитична анемия. По-късно, на възраст от 4 години, родителите започват да забелязват забавяне на физическото и психомоторното развитие. В тази връзка беше направена серия от рентгенографии, върху които бяха определени промени в костната тъкан, които по това време се считаха за дистрофични. Във връзка с това са предписани витаминна терапия, фосфорни и калциеви препарати. Въпреки лечението състоянието на детето започва да се влошава, анемията започва да се увеличава, за което родителите се обърнаха към Тамбовската областна детска клинична болница. Там след цялостен преглед, включително генетичен преглед, му е поставена диагноза мраморна болест, анемия, хроничен остеомиелит на горната челюст. С тази диагноза детето е насочено за по-нататъшно лечение в детската клинична болница в Санкт Петербург. Владимир.

В отделението по орална и лицево-челюстна хирургия DGKB St. Владимир получи дете с оплаквания от силна слабост, изтощение, изоставане в психомоторното и физическото развитие, намален апетит, подуване от фистулен проход в дясната инфраорбитална област, силен гнилостен дъх.

Състоянието на детето при постъпването му се счита за тежко. Детето беше пасивно, съзнанието беше потъмняло, не беше склонен да контактува с другите, реагира слабо на медицински манипулации, не проявява интерес към случващото се наоколо. Менингеалните симптоми са отрицателни. Кожата и видимите лигавици са атрофични, сухи, бледожълти. Тънка и чуплива коса и нокти. Подкожната мастна тъкан отсъстваше в почти всички отдели. Turgor тъкан е значително намалена. Мускулният тонус също е намален. Детето отбеляза макроцефалия, деформация на гръдния кош, горните крайници, X-образна деформация на долните крайници. При палпация се определя генерализираната лимфаденопатия. Височината на детето беше 110 см, тегло - 10 кг. Носовото дишане напълно отсъстваше, детето дишаше през устата си. По време на аускултация на белите дробове дишането беше рязко, хрипове не се чуха. NPV е 28 удара / мин. Сърдечните звуци са заглушени, ритмични. ЕКГ показа синусова тахикардия, пулсът беше 135-140 удара / мин. Лигавицата на устната кухина е бледа, с жълтеникав нюанс, езикът е едематозен, покрит с мръсно сиво покритие, върху латералната повърхност на езика се определят зъбни отпечатъци. Коремът е подут, достъпна е дълбока палпация, черният дроб 5 см стърчи изпод реберния ръб, далакът 5-6 см. Физиологичните функции не се нарушават (Фиг. 9).

При изследване на лицево-челюстната област в инфраорбиталната област вдясно се определя фистулозен ход с голямо количество гноен секрет (фиг. 8). Предната риноскопия също разкри голямо количество гнойно изхвърляне. В устната кухина фрагмент от алвеоларния процес на горната челюст и палатин с мръсно сив цвят не е покрит от лигавица с размери 3,0 × 2,0 см, частична аденция. В областта на долната челюст е определено и мръсно сиво костно място, което не е покрито с лигавица с размери 2,0 × 1,0 cm.

Според лабораторни кръвни изследвания се определя тежка хипорегенеративна панцитопения: червени кръвни клетки - 1.92 × 1012 / l; бели кръвни клетки - 4,6 × 109 / l; хемоглобин - 49 g / l; тромбоцити - 169 × 109 / l; ESR - 60 mm / час. В общия анализ на урината се определя протеин - 0,1 g / l; рН - 6,0; епител - единичен в зрителното поле; бели кръвни клетки - 1-2 в зрителното поле. Биохимичен анализ на кръвта към момента на приемане: общ протеин - 67,5 g / l; алб - 36,2 g / l; креатинин 24,1 µmol / l; ALT - 5.3 U / L; AST - 16.0 U / L; Ca - 2,40 mmol / L; Na - 140.0 mmol / L; K - 5,33 mmol / l; CRP - 55,3 mg / L; ASLO - 117.0 U / ml.

При извършване на рентгенография на костите на черепа, гърдите и таза се разкрива дифузно уплътняване на костната тъкан (фиг. 6, 10, 11). На ортопантомограмата беше определена характерната картина на остеопетрозата - частична вродена аденция, неоформени зъбни корени на горната и долната челюст, аномална структура на коронната част на всички зъби. Фокуси на патологично уплътняване на костната тъкан също се определят в областта на кондиловите процеси на долната челюст, костите на основата на черепа (фиг. 12). На компютърната томограма на черепа се определя лезия на костната тъкан, простираща се до цялата дясна и лява горна челюст, палатинови кости, вимер, частично до зигоматичните кости и сфеноидната кост (фиг. 13). Унищожаването на костната тъкан е установено и в предната част на долната челюст..

Ехографското сканиране потвърди наличието на хепато- и спленомегалия, идентифицирани по време на общ преглед на пациента (фиг. 16). Десният лоб на черния дроб е 113 mm, левият - 65 mm. Размерите на далака са 109 × 45 мм.

Микробиологично изследване на материала, взет от фокуса на възпалението, разкри наличието на Acinetobacter spp., Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis.

Според генетичния анализ се идентифицира мутация на гена TCIRG1, който е отговорен за развитието на автозомно рецесивна остеопетроза.

Според прегледа на пациента е диагностициран хроничен остеомиелит на горните челюсти, палатиновите кости, костите на носа, вомер, птеригоидни процеси на сфеноидната кост, зигоматичните кости, долната челюст. Междинна автозомна рецесивна форма на мраморна болест. Хипогенеративна анемия. Хипотрофия на II степен.

След консултацията беше решено да се извърши операция според жизненоважни показания, за да се отстранят всички некротични тъкани. Детето беше подготвено за хирургично лечение: проведена е инфузионна терапия, нормализирана е кръвната картина (250 ml еритроцитна маса е прелита), от първия ден е предписана антибактериална терапия (цефотаксим 300 mg x 3 r / ден iv; amikacin 75 mg x 2 r / ден iv; метрогил 15 ml x 3 r / ден iv). След провеждане на микробиологично изследване и определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотиците, е потвърдена ефективността на предписаната антибиотична терапия. За целите на имунокорекцията е предписан имунофан при 1,0 mg x 1 r / ден IM, сложен пиобактериофаг при 10 ml x 3 r / ден на os.

Операцията е извършена под ендотрахеална анестезия. След направен разрез от устната кухина се отделят дясната и лявата горна челюст, палатинните кости, вомерът, носните кости, долната носна конча, частично птеригоидните процеси на сфеноидната кост и максиларните процеси на зигоматичната кост, патологично променените тъкани, нежизнеспособните зародиши на зъбите на горната и долната челюст (Фиг. 18, 19). В носните канали бяха монтирани силиконови тръби. Във връзка с липсата на тъкан в устната кухина се образува съобщение с носната кухина, която временно е покрита с йоден тампон.

В следоперативния период се забелязва значително подобрение, общото състояние и кръвната картина се нормализират. След само 1 ден момичето е преместено от интензивното отделение в хирургичното отделение. Всеки ден състоянието й се подобряваше, фистулозният курс преставаше да функционира. Момичето стана по-активно, започна бързо да наддава на тегло, започна да се движи независимо и да се храни. След 2 седмици, на фона на извършената хирургическа интервенция, инфузионна терапия, преливане на кръвни компоненти и препарати, антибиотици и физиотерапия, възпалителните явления напълно спират (фиг. 20, 21, 22).

В устната кухина се образува съобщение с носната кухина, което впоследствие временно се елиминира с помощта на меко-еластичен пластмасов обтуратор. По протежение на силиконовите тръби се образуваха носните проходи. Детето е изписано със значително подобрение за по-нататъшно наблюдение и лечение на основното заболяване - остеопетроза, междинна автозомно рецесивна форма.

През януари 2014 г., 11 месеца след изписването, пациентът е приет в детска клинична болница в Санкт Петербург Владимир отново с оплаквания от общо неразположение, слабост, наличие на подуване от фистулни проходи в субмандибуларния регион, в устната кухина в областта на алвеоларната част на долната челюст вляво, забелязано затруднение в храненето.

От анамнезата е известно, че 3 месеца преди приемането пациентът е развил фистула с гноен секрет в областта на долната челюст вляво. В тази връзка родителите се обърнаха към Изследователския институт по стоматология и лицево-челюстна хирургия на Таджикистан. Диагностициран с хроничен остеомиелит на долната челюст вляво. Там беше извършена и операция: секвестректомия на долната челюст вляво. Въпреки хирургичното лечение обаче възстановяване не настъпи, дефект на лигавицата в алвеоларната част на долната челюст вляво се образува в устната кухина, фистула в субмандибуларната област вляво остава.

Външно изследване по време на приема в субмандибуларната област вляво определя фистулозния ход с гноен секрет (фиг. 18). В устната кухина гол фрагмент от алвеоларната част на долната челюст вляво беше мръсно-сив с размер 1,0 × 3,0 см.

Детето е прегледано в отделението, извършена е компютърна томография на костите на черепа. Открита е деструктивно-продуктивна лезия на лявата половина на долната челюст. Рентгенографията в областта на долната челюст вляво са определени области на свръхпроизводство на костна тъкан, редуващи се с области на разрушаване. В сравнение със здравата страна, долната челюст вляво е 2 пъти удебелена (фиг. 19). Ултразвукът на коремната кухина показва признаци на хепато- и спленомегалия. Беше решено необходимостта от хирургично лечение.

След стабилизиране на общото състояние на пациента на фона на инфузия, антибактериална терапия, е извършена операция под ендотрахеална анестезия по спешни причини: ревизия на долната челюст вляво, отстраняване на патологични тъкани. От субмандибуларния достъп, брадичката, тялото и клона на долната челюст бяха скелетонизирани вляво (фиг. 20). Резецът и длето извършват отстраняването на патологични тъкани. След това диаметърът на долната челюст беше около 1,5 см, но останалата част на челюстта беше бледосива на цвят, леко кървяща (фиг. 21, 22). В тази връзка, за да се подобри кръвообращението, беше извършена остеоперфорация на лявата половина на долната челюст. Раната беше дренирана от завършващи ръкавици и зашита на слоеве чрез прекъснати конци. Краищата на дефекта на устната лигавица се изрязват с граничен разрез, мобилизират се и се зашиват с прекъснати конци..

В следоперативния период общото състояние на пациента значително се подобри, кръвната картина се върна към нормалното, но от лявата страна на устната кухина в долната челюст се образува област на разминаване на шева 1,0 × 3,0 см (фиг. 23, 24). Раната в устната кухина беше извършена под йоден тампон, но въпреки активното локално лечение, раната не зарасна. По-късно, 2 седмици след операцията, пациентът образува патологична фрактура на долната челюст в брадичката. В устната кухина се определя ръбът на фрагмента на долната челюст, който се разкрива от лигавица 6,0 × 3,0 см с мръсно сив цвят и не кърви (фиг. 25, 26, 27).

Проведена е консултация, след която е решено да се проведе втора хирургическа интервенция: половин резекция на долната челюст вляво с едновременно отстраняване на дефекта чрез индивидуална титанова ендопротеза. Преди операцията е създаден 3D модел на лицевия скелет в Materialize Magics според данните на компютърната томография. След това на BFB 3000 3D принтер е направен солиден модел, изработен от ABS пластмаса (акрилонитрил бутадиен стирен). По модела беше планирана хирургическа интервенция, извършена е допълнителна адаптация на титаниевата съчленена глава от титанова платка MatrixMANDIBLE от Synthes.

При комбинирана ендотрахеална анестезия от разреза по стария следоперативен белег в субмандибуларната и брадичната област вляво, брадичката, тялото и долната челюстна клонка отляво се скелетонизират, линията на счупване се визуализира. Извършена е резекция на лявата половина на долната челюст. Останалият фрагмент от долната челюст отстрани на линията на счупване се обработва от резеца до здрави тъкани (появата на активно кървене). След това е инсталирана индивидуална титанова ендопротеза и фиксирана с бикортикални винтове (фиг. 28). Раната се дренира и зашива на слоеве чрез прекъснати конци. Отстраненият фрагмент на долната челюст представлява кост със сив цвят, камениста плътност, с деформирани и рязко стеснени канали на костен мозък, огнища на гноен синтез (фиг. 29). Микроскопски се определя костната тъкан на долната челюст с изразени процеси на патологично образуване на кост. Замяната на канала на костния мозък и костния мозък беше разкрита с причудлива мрежа от обрасла ембрионална (ретикулофиброзна) грубо-фиброзна тъкан, състояща се от пролифериращи фибробласти, колагенови влакна, пълнокръвни капиляри (ендостеална склероза на канала на костния мозък). Освен това в патологично образувания канал на костния мозък практически няма червен, хематопоетичен костен мозък и натрупвания от основни, хематопоетични стволови клетки, включително еритробласти (фиг. 30). Освен това бяха разкрити полета на гъста възпалителна инфилтрация на костна тъкан от плазматични клетки, лимфоцити, макрофаги и изобилие от неутрофилни, еозинофилни сегментирани левкоцити с прояви на кариорексис и малки фокални некрози, включително в нововъзникващите канали на костния мозък (остеомиелит)..

Следоперативният период беше безпрепятствен. Състоянието на пациента се нормализирало напълно, признаците на хепато- и спленомегалия изчезнали, тя започнала да се храни сама, активно говори. Всички рани са зараснали по първо намерение, шевовете са отстранени на 10-ия ден след операцията (фиг. 32, 33, 34).

При последващ преглед на пациента след 3 месеца, нейният ръст е 120 см, тегло - 20 кг (фиг. 35). При общ кръвен тест се наблюдава нормализиране на основните показатели: червени кръвни клетки - 3,66 × 1012 / l; бели кръвни клетки - 6,0 × 109 / l; хемоглобин - 109 g / l; тромбоцити - 209 × 109 / l; ESR - 10 мм / час. В общия анализ на урината се определя: протеин - 0,09 g / l; рН - 5,0; епител - единичен в зрителното поле; бели кръвни клетки - отсъстваха.

В резултат на лечението възпалителният процес е напълно спрян, фокусът на хроничната инфекция е елиминиран, функцията на долната челюст е напълно възстановена. В бъдеще се планират редица остеопластични реконструктивни операции, за да се премахнат дефектите и деформациите на средната зона на лицето, да се възстанови напълно дъвкателната функция с помощта на сложно хирургично ортопедично лечение. За да се стабилизира състоянието на детето за основното заболяване, се планира трансплантация на костен мозък.

1. ↑ Bollerslev J, Andersen PE Jr / Радиологични, биохимични и наследствени доказателства за два вида автозомно-доминантна остеопетроза // Кост. - 1988. - V. 9. - № 1. - Р. 7–13;

2. ↑ Loria-Cortes R., Quesada-Calvo E., Cordero-Chaverri C. Osteopetrosis при деца: доклад от 26 случая // Journal of Pediatrics. - 1977. - V. 91. - № 1. - С. 43–47;

3. ↑ ↑ Кирилов А. Г. / Автозомно рецесивна остеопетроза на Чувашия;

4. ↑↑↑↑↑ Старк З., Саварираян Р. Остеопетроза. // Орфанет списание за редки болести. - 2009. - V. 4. - № 5;

5. ↑ Дейвид К. Лам, Джордж К.Б. Сандор, Хауърд И. Холмс, Робърт П. Кармайкъл, Камерън М.Л. Clokie. Мраморна костна болест: преглед на остеопетрозата и нейните последици за оралното здраве за стоматолозите. // JCDA. - 2007. - V. 73. - № 9. - Р. 843-849.

6. ↑ ​​Абас Макарем, Носрат Лотфи, Сеед Амир Данеш-Сани, Судабе Назити. Остеопороза. Орални и лицево-челюстни прояви. // Международен журнал по хирургия на главата и шията. - 2012. - V. - № 2. - С. 115-117;

7. Кирилов А. Г. Автозомно рецесивна остеопетроза: ранна диагноза. // Руски педиатричен вестник. - 2006.- № 4. - С. 47–51;

8. Кирилов А. Г., Вакатова И. А. Съвременни аспекти на етиологията и патогенезата на автозомно рецесивната остеопетроза. // Руски педиатричен вестник. - 2006. - № 3. - С. 45-50;

9. Ботвинев О. К., Турина И. Е. Мраморна болест (остеопетроза) при бебе. // Руски педиатричен вестник. - 2000. - № 4. - С. 62-63;

10. Vazquez E., Lopez-Areas J.M., Navarro I., Pingarron L., Cebrian J.L. Максиломандибуларен остеомиелит при остеопетроза. Доклад за случай и преглед на литературата // Орална лицево-челюстна хирургия. - 2009.- № 13. - С. 105-108;

11. Гитер Е. К., Кирилов А. Г., Рогаев Е. I. Автозомно доминантна остеопетроза в Чувашия. // ГЕНЕТИКА. - 2001.- Т. 37, № 8. - С. 1152-1155;

Мраморна болест - какво е това?

Остеопорозата не е единственото заболяване, причинено от ненормално образуване на кост. Но ако остеопорозата се основава на недостатъчна плътност на костите, тогава фундаментът на друга патология - остеосклерозата, е коренно обратното:

Костите стават твърде плътни и твърди, като мрамор.

Мраморна болест, синдром на Албертс-Шленберг, остеопетроза - други имена за остеосклероза.

Мраморна болест: причини и лечение

Болестта получи името си по причина:

В анатомичния разрез костта не е рохкава, но равномерна, гладка, полирана, като мрамор

Подобно на мрамора, свръх плътността и твърдостта на костите, уви, не водят до здравина. За разлика от тях, скелетните кости стават чупливи и уязвими и са изложени на голям риск от увреждане и счупване при отпадане.

Мраморната болест е наследствено дифузно заболяване, за щастие, не толкова често:
приблизително един от 200 000 страда от него

Молекулярната теория на заболяването е следната:

1. Поради дефицит на въглеродна анхидраза в клетките на остеокластите се развива функционална недостатъчност, докато самите остеокласти могат да бъдат в достатъчно количество
2. Костната резорбция е нарушена: излишъкът от калций престава да се отстранява и се натрупва в костта
3. Това води до излишък на костна маса - остеосклероза

Признаци на остеосклероза

Костите се деформират и сгъстяват:

• гръбначен стълб
• гръден кош
• черепи
• тазобедрените и други стави

Характеристика на фрактурите при мраморна болест:

Самият периостит се възстановява доста бързо, но като цяло лечението и сливането са бавни поради недостатъчна остеогенеза и склероза на канала на костния мозък

Излишната костна тъкан може да доведе до компресия на нервните стволове, поради което може да се случи следното:

• Периферна пареза или парализа
• слепота

Признаци на мраморна болест при деца

Липсата на костна циркулация води до лош растеж на костите и нарушена хематопоеза.

Следователно мраморната болест при тежки форми при деца се открива доста лесно:

• Те са малки
• Черепът е голям, веждите видни
• Възможно е да има признаци на хидроцефалия (капчица на мозъка)
• При деца неврологични симптоми
• Обикновено страдат от анемия (анемия), следователно винаги външно бледи
• Глухотата или слепотата прогресират при някои деца
• Зъбите изригват много късно и са предразположени към кариес

Как да се диагностицира заболяване

С леки степени патологията може да бъде диагностицирана само с рентгеново или компютърно сканиране, което показва:

• Локални остеосклеротични области или пълно увреждане на костите на скелета
  • На рентгенови лъчи изглеждат ярки бели ивици
  • На напълно засегнатата кост липсва прозрачност -
    това се дължи на липса на меки тъкани - костен мозък и свръхрастеж на костния канал
• Халби и бедрена кост
• Изравнени прешлени
• Удебеляване на основата на черепа и черепа
• Малък размер или пълно срастване на костеливи синуси

На снимката е мраморно заболяване на тазобедрената става:

Последиците от остеосклерозата

Последиците при децата могат да бъдат много сериозни:

• В допълнение към външните дефекти може да има забавяне на умственото развитие.
• Съпътстващите патологии се развиват:
  • цитоза на черния дроб
  • хепатомегалия и спленомегалия (увеличен черен дроб и далак)
  • калцификация на мозъка и гръбначния мозък и други вътрешни органи
  • лимфаденопатия
• Но най-лошото, което мраморната болест носи, е нарушение на хематопоетичната функция, което в крайна сметка може да доведе до критична анемия, намаляване на защитните сили на организма и преждевременна смърт на дете

Лечение на остеопетроза при възрастни и деца

Ако мраморната болест се развие при възрастен човек, тя не представлява такава заплаха, както за малък растящ човек. Следователно, лечението на остеосклероза при възрастен е под формата на:

• Периодичен мониторинг на костната плътност (денситометрия)
• Спазване на нормалните хормонални нива:
  Причината за мраморната болест може да бъде липса на паращитовиден хормон
• По-малко прием на калций

С появата на първите симптоми на остеосклероза при деца е необходимо да се прибегне до по-сериозно лечение.

На снимката вдясно можете да видите дете с мраморна болест:

Консервативни и радикални мерки

• Първото е да се спре прогресиращата анемия и да се възстанови кръвната формула
  За тези цели се предписват хематопоетични лекарства и имуномодулатори:
  • Erythroproietin
  • Гама интерферон

  Това лечение ви позволява да увеличите броя на червените кръвни клетки и да стимулирате белите кръвни клетки да се борят с възможни инфекции.

• За да се увеличи резорбцията, може да се предпише курс на лечение с кортикостероиди, но те не могат да се използват дълго време
• В началния стадий на заболяването можете да извършите:
  • Ортопедична корекция
  • Поддържащо лечение:
    • Масаж
    • Плувни дейности
    • Физиотерапевтични упражнения

    Упражненията са избрани по такъв начин, че да преразпределят излишния товар върху костта, отстранявайки я от болните области

• При тежки форми на остеосклероза лекарите могат да прибягнат до хирургично лечение:
  • трансплантация на костен мозък
  • заместване на най-повредената кост с имплант
  • управление на фрактури