Невропатия на седалищния нерв. Синдром на Piriformis

Заболяванията на периферната нервна система са една от най-честите причини за увреждане при пациенти в трудоспособна възраст. В структурата на тези заболявания преобладават синдромите на болката (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004).

Заболяванията на периферната нервна система са една от най-честите причини за увреждане при пациенти в трудоспособна възраст. Синдромите на болката преобладават в структурата на тези заболявания (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004). Причините за развитието на синдрома на невропатичната болка могат да бъдат различни: захарен диабет, паранеопластични процеси, ХИВ, херпес, хроничен алкохолизъм (А. М. Вейн, 1997; И. А. Строков, А. Н. Баринов, 2002).

При увреждане на периферната нервна система се разграничават два вида болка: дизестетична и truncal. Повърхностната дизестетична болка обикновено се наблюдава при пациенти с преобладаваща лезия на малки нервни влакна. Тръпната болка възниква при компресия на гръбначните корени и тунелните невропатии.

При пациенти с този тип болка е невъзможно да се избере оптималната стратегия на лечение, без да се идентифицират патофизиологични механизми. Ето защо при определяне на тактиката на терапията е необходимо да се вземе предвид локализацията, естеството и тежестта на клиничните прояви на болка.

Под компресионно-исхемична (тунелна) невропатия се разбират невъзпалителни лезии на периферния нерв, развиващи се под въздействието на компресионни или исхемични ефекти.

В зоната на компресия на съответния нерв често се открива болезнено уплътняване или удебеляване на тъканите, което води до значително стесняване на мускулно-скелетните вагинални обвивки, през които преминават нервно-съдовите стволове.

В момента има много възможности за компресионни невропатии. Клиничната им картина се състои от три синдрома: вертебрални (в случаите с участието на едноименния фактор), нервни периферни, рефлекторно-миотонични или дистрофични. Вертебрален синдром на всеки етап на обостряне и дори в ремисия може да причини промени в стените на "тунела". Миодистрофният фокус, действащ като реализираща връзка, причинява невропатия на фона на своя клиничен връх. Неврологичната картина на компресионните невропатии се състои от симптоми на лезия с една или друга тежест в съответните мио- и дерматоми. Диагнозата на компресионните невропатии се поставя при наличие на болка и парестезия в зоната на инервация на този нервен, двигателни и сензорни разстройства, както и болезненост в зоната на рецепторите на съответния канал и вибрационен симптом на Tinel. В случай на затруднения при диагностицирането се използват електроневромиографски изследвания: определят се лезии на периферния неврон, съответстващ на този нерв, и степента на намаляване на скоростта на импулса по протежение на нерва е отдалечена от мястото на компресия. Синдромът на Piriformis е най-често срещаната тунелна невропатия. Патологичното напрежение на мускула на piriformis по време на компресия на корен L5 или S1, както и при неуспешни инжекции на лекарствени вещества, води до компресия на седалищния нерв (или неговите клонове при високо освобождаване) и съдовете, придружаващи го в пириформата.

За да изберете правилната стратегия на лечение, трябва ясно да знаете основните клинични симптоми на лезия в определена област. Основните клинични прояви на увреждане на нервите на сакралния сплит:

• компресия на нервите в областта на таза или над глутеалната гънка;
• синдром на piriformis;
• увреждане на седалищния нерв под изхода от малкия таз (на нивото на бедрото и отдолу) или увреждане на седалищния нерв в кухината на малкия таз;
• синдром на седалищния нерв;
• синдром на тибиалния нерв;
• пириформен синдром, вътрешни обтураторни нерви и нерв на мускула квадратус феморис;
• синдром на горния глутеален нерв;
• синдром на долния глутеален нерв.

Най-трудните по отношение на диагностицирането на лезии в областта на таза или над глутеалната гънка се дължат на наличието на соматична или гинекологична патология при пациенти. Клиничните симптоми на лезия в областта на таза или над глутеалната гънка се състоят от следните варианти за нарушени двигателни и сензорни функции.

• Намаляване и загуба на функция n. peroneus и n. tibialis communis, парализа на стъпалото и пръстите, загуба на ахилесови и плантарни рефлекси, хипестезия (анестезия) на подбедрицата и ходилото.
• Намаляване или загуба на функция на мускулите на бицепса феморис, полумембрана и полу-сухожилие, което води до нарушение на функцията на огъване на подбедрицата.
• Намаляване или загуба на функция на задния кожен нерв на бедрото, което води до хипестезия (анестезия) по задната повърхност на бедрото.
• Трудност при външно въртене на тазобедрената става.
• Наличието на положителни симптоми на Laseg, Bonnet.
• Наличието на вазомоторни и трофични нарушения (хипо-, хиперхидроза, образуването на трофични язви в петата и външния ръб на стъпалото, промени в растежа на ноктите, хипо- и хипертрихоза).

Поражението на седалищния нерв на нивото на крушовидния отвор може да се наблюдава в два варианта:

• увреждане на багажника на самия седалищен нерв;
• синдром на piriformis.

Следните клинични прояви са характерни за компресията на седалищния нерв и прилежащите му съдове: усещане за постоянна тежест в крака, болка от тъпа, "мозъчна" природа. При кашлица и кихане не се увеличава болката. Няма атрофия на глутеалните мускули. Областта на хипестезия не се простира над колянната става.

Синдромът на Piriformis се среща при най-малко 50% от пациентите с дискогенен лумбосакрален радикулит. Ако на пациента бъде поставена тази диагноза, предположението за наличието на синдром на piriformis може да се появи при наличие на постоянна болка по протежение на седалищния нерв, която не намалява с медицинско лечение. Много по-трудно е да се определи наличието на този синдром, ако има само болка в областта на задните части, която е ограничена по природа и свързана с определени позиции (движения) на таза или при ходене. Често синдромът на piriformis се записва в гинекологичната практика. При синдром на piriformis е възможно:

• компресия на седалищния нерв между променения мускул на piriformis и сакроспинозния лигамент;
• компресия на седалищния нерв от променения мускул на piriformis, когато нервът преминава през самия мускул (вариант на развитието на седалищния нерв).

Клиничната картина на синдрома на piriformis се състои от локални симптоми и симптоми на компресия на седалищния нерв. Местните включват болка, дърпане, „нагласяща“ болка в задните части, сакроилиачните и тазобедрените стави, което е по-лошо при ходене, в изправено положение, при привеждане на тазобедрената става, както и при клекнал клек; донякъде отшумява, докато лежи и седи с разтворени крака. При добро отпускане на глутеус максимус, отдолу се усеща плътен и болезнен крушовиден мускул под напрежение (Боне - симптом Бобровникова). С перкусия в точката на мускула на piriformis, болката се появява на задната повърхност на крака (симптом на Vilenkin). Клиничната картина на компресията на съдовете и седалищния нерв в субпириформеното пространство се състои от топографски и анатомични „връзки“ на неговите по-големи и перонеални клонове със заобикалящите ги структури. Болките по време на компресия на седалищния нерв са тъпи, „мозъчни“ в природата с ясно изразен вегетативен цвят (усещане за студенина, парене, скованост), с радиация в целия крак или главно по протежение на зоната на инервация на по-големите и перонеалните нерви. Провокиращи фактори са топлина, променящо се време, стресови ситуации. Ахилесовият рефлекс, повърхностната чувствителност понякога се намаляват. С преобладаващото участие на влакната, от които се формира тибиалният нерв, болката се локализира в задната група на мускулите на краката. Болката в тях се появява при ходене, с тест на Laseg. При палпация се забелязва болка в мускулите на солуса и прасеца. При някои пациенти компресията на долната глутеална артерия и съдовете на самия седалищен нерв е придружена от рязък преминаващ спазъм на съдовете на краката, което води до периодична клаудикация. При ходене пациентът е принуден да спре, да седне или да легне. Кожата на краката става бледа. След почивка пациентът може да продължи да ходи, но скоро той има същия пристъп. По този начин, освен прекъсваща клаудикация с заличаващ се ендартерит, има и крушовидна прекъсваща клаудикация. Важен диагностичен тест е инфилтрацията на пириформис мускула с новокаин с оценка на положителните промени, които възникват в този случай. Рефлекторното напрежение в мускула и невротрофните процеси в него се причиняват по правило от дразнене не на петия лумбален, а на първия сакрален корен. Определени ръчни тестове помагат да се разпознае този синдром..

• Наличието на болка по време на палпация на горния вътрешен участък на по-големия трохантер на бедрената кост (мястото на прикрепване на пириформис мускула).
• Болезненост при палпация на долната сакроилиачна става - проекция на мястото на прикрепване на мускула на piriformis.
• Пасивна аддукция на бедрото с едновременно въртене навътре (симптом на Бонет-Бобровникова; симптом на Боне).
• Тест за изследване на лигамента, свързан със сакро, който ви позволява едновременно да диагностицирате състоянието на кръстно-сакралните и клубово-сакралните връзки.
• Топка по дупето (от възпалената страна). Това причинява разпространение на болка по задната част на бедрото.
• Симптом на Гросман. Когато се удря с чук или сгънати пръсти по долния лумбален или горния сакрален спинозен процес, глутеалните мускули се свиват.

Тъй като болезненото напрежение на мускула на piriformis най-често се свързва с дразненето на първия сакрален корен, е препоръчително да се извърши алтернативно новокаинова блокада на този корен и новокаинизация на мускула на piriformis. Значително намаляване или изчезване на болка по седалищния нерв може да се счита за динамичен тест, показващ, че болката е причинена от компресионното действие на спазматичния мускул.

Лезии на седалищния нерв

Лезиите на седалищния нерв под изхода от малкия таз (на нивото на бедрото и отдолу) или в кухината на малкия таз характеризират следните симптоми.

• Нарушение на флексия на крака в колянната става (пареза на мускулите на полу-сухожилието, полу-мембраната и бицепса на бедрената кост).
• Специфична походка: изправен крак се извършва при ходене напред (поради преобладаването на тонуса на мускулния антагонист на квадрицепса феморис).
• Изправяне на крака в колянната става - свиване на антагониста (quadriceps femoris).
• Липса на активни движения в стъпалото и пръстите в резултат на тяхната пареза.
• Атрофия на парализирани мускули, която често прикрива пастилността на крайниците.
• Хипестезия на задната повърхност на подбедрицата, задната част на стъпалото, ходилото и пръстите на краката.
• Нарушение на мускулно-ставната чувствителност в глезенната става и в междуфаланговите стави на пръстите на краката.
• Липса на чувствителност към вибрации във външния глезен.
• Болезненост по седалищния нерв - в точките на Вале и Гара.
• Положителен симптом на Laseg.
• Намалени или изчезнали ахилови и плантарни рефлекси.
• Наличието на пареща болка, по-лоша при спускане на краката.

В допълнение към горните клинични симптоми е възможно развитието на вазомоторни и трофични нарушения: повишаване на температурата на кожата на засегнатия крак. Подбедрицата и стъпалото стават студени и цианотични. Често хиперхидрозата или анхидрозата, хипотрихозата и хиперкератозата се откриват на подметката. Има промени в цвета и формата на ноктите, регистрират се трофични нарушения на петата, задната част на пръстите, външния ръб на стъпалото, намаляване на силата, както и атрофия на мускулите на стъпалото и подбедрицата. Пациентът не може да стои на чорапи или пети. За да определите първоначалната лезия на седалищния нерв, можете да използвате теста, за да определите силата на полу-сухожилието, полу-мембранозния и бицепс femoris.

Синдром на седалищния нерв (исхемично-компресионна невропатия на седалищния нерв). Възможни са различни варианти на синдрома на седалищния нерв в зависимост от нивото (височината) на лезията..

Много високо ниво на увреждане (в таза или над глутеалната гънка) се характеризира с: парализа на стъпалото и пръстите, загуба на ахилесови и плантарни рефлекси; анестезия (хипестезия) на почти целия крак и крак, с изключение на зона n. sapheni; загуба на функции на бицепса femoris, semitendinosus, полумембранозни мускули; хипестезия (анестезия) по протежение на задното бедро; невъзможността да завъртите бедрото навън; наличието на положителни симптоми на напрежение (Lasega, Bonnet); наличие на вазомоторни и трофични нарушения (хипер- или хипотрихоза, хипо- или хиперхидроза, промени в растежа на ноктите, образуване на трофични язви в петата и външния ръб на стъпалото).

Поражението на нивото на пириформен отвор се състои от две групи симптоми - увреждане на мускула на пириформите и седалищния нерв. Първата група симптоми включва: болка при палпиране на горната вътрешна част на по-голямата трохантериална бедрена кост (мястото на прикрепване на мускула на piriformis към капсулата на тази става); болка при палпация в долната част на сакроилиачната става; Симптом на боне (пасивна аддукция на бедрото с въртенето му навътре, причинявайки болка в глутеалната област, по-рядко в областта на инервация на седалищния нерв); болка при палпиране на седалището в изходната точка на седалищния нерв изпод пириформения мускул. Втората група включва симптоми на компресия на седалищния нерв и кръвоносните съдове. Болезнените усещания по време на компресия на седалищния нерв се характеризират с усещане за постоянна тежест в крака, тъп, „прищипан“ характер на болката, липса на засилена болка по време на кашлица и кихане, както и атрофия на глутеалните мускули, областта на хипестезия не се издига над колянната става.

Лезия на нивото на бедрото (под изхода от таза) и до нивото на делене на тибиалните нерви се характеризира с: нарушена флексия на крака в колянната става; специфична походка; липса на активни движения в стъпалото и пръстите, които умерено провисват; присъединяване след 2-3 седмици атрофия на парализирани мускули, често маскираща пастообразни крака; хипестезия (анестезия) по задната повърхност на подбедрицата, задната част на стъпалото, ходилото и пръстите на краката; нарушение на ставно-мускулната чувствителност в глезенната става и в междуфаланговите стави на пръстите на краката; липса на чувствителност към вибрация на външния глезен; болезненост по седалищния нерв - в точките на Вале и Гар; положителен симптом на Lasegue; изчезване на Ахил и плантарен рефлекс.

Синдромът на непълно увреждане на седалищния нерв се характеризира с наличието на болки от каузален характер ("парещи" болки, утежняващи се от спускане на краката, провокирани от леко докосване); резки вазомоторни и трофични разстройства (първите 2-3 седмици, температурата на кожата на засегнатия крак е с 3–5 ° C по-висока („гореща кожа“), отколкото на здравата кожа; по-късно подбедрицата и стъпалото стават студени и цианотични). Често на плантарна повърхност се откриват хиперхидроза или анхидроза, хипотрихоза, хиперкератоза, промени във формата, цвета и скоростта на растеж на ноктите. Понякога има трофични язви на петата, външния ръб на стъпалото, задната част на пръстите. Рентгенографиите разкриват остеопороза и декалцификация на костите на стъпалото.

Първоначалният синдром на седалищния нерв може да бъде диагностициран с помощта на тестове за определяне на силата на полу-сухожилието и полу-мембранозните мускули.

Синдромът на седалищния нерв се появява най-често в резултат на увреждане на този нерв от механизма на тунелния синдром, когато мускулът на piriformis участва в патологичния процес. Седалищният нервен ствол може да бъде засегнат от наранявания, фрактури на тазовите кости, възпалителни и онкологични заболявания на таза, лезии и заболявания на глутеалната област, сакроилиачната става и тазобедрената става. При синдром на седалищния нерв често се налага диференциална диагноза с дискогенен компресионен радикулит L_V-С_II (раздел.).

Пириформен, синдром на вътрешния обструктивен нерв и нерв на мускула квадратус феморис. Пълният синдром на пириформата, вътрешните обтураторни нерви и нерва на мускула квадратус феморис се характеризира с нарушено въртене на тазобедрената става навън. Синдромът на частичния нерв на тази група нерви може да бъде диагностициран въз основа на използването на тестове за определяне на обхвата на движение и силата на субекта.

Синдром на горния глутеален нерв. Пълният синдром на горния глутеален нерв се характеризира с нарушение на отвличането на бедрото с частично нарушение на въртенето на последния, затруднено поддържане на вертикалното положение на багажника. При двустранна парализа на тези мускули е трудно пациентът да стои (нестабилно) и да ходи (появява се така наречената „патица походка“ с прехвърляне от страна на страна). Синдромът на частична лезия на превъзходния глутеален нерв може да бъде открит с помощта на тест, който определя силата на глутеалните мускули. По степента на намаляване на силата в сравнение със здравата страна се прави заключение за частично увреждане на горния глутеален нерв.

Синдром на долния глутеален нерв. Пълният синдром на долния глутеален нерв се характеризира с затруднено разширение на краката в тазобедрената става, а когато стои, е трудно да се изправи наклоненият таз (тазът е наклонен напред, докато в лумбалния гръбначен стълб се наблюдава компенсаторна лордоза). Трудности при ставане от седнало положение, изкачване на стълби, бягане, скачане. При продължително увреждане на този нерв се отбелязва хипотония и хипотрофия на глутеалните мускули. Синдромът на частична лезия на глутеален нерв може да бъде диагностициран с помощта на тест за определяне на силата на глутеус максимус мускула. По степента на намаляване на обема и силата на посоченото движение (и в сравнение със здравата страна) се прави заключение за степента на дисфункция на долния глутеален нерв.

лечение

Терапията на невропатията на седалищния нерв изисква познаване на етиологичните и патогенетичните механизми на развитието на болестта. Тактиката на лечението зависи от тежестта и скоростта на прогресиране на заболяването. Патогенетичната терапия трябва да е насочена към премахване на патологичния процес и неговите дългосрочни последици. В други случаи лечението трябва да бъде симптоматично. Целта му е да удължи персистиращата ремисия и да подобри качеството на живот на пациентите. Основният критерий за оптимален терапевтичен ефект върху пациента е комбинация от лекарствени и нелекарствени методи. Сред последните са водещи физиотерапевтичните техники и методите на постсизометрична релаксация..

При нарушена функция на мускулите на тазовия пояс и долния крайник се препоръчва да се използва една от техниките на мануална терапия - постизометрична релаксация (PIR), т.е. разтягане на спазматичния мускул до неговата физиологична дължина след максимално напрежение. Основните принципи на лекарствената терапия на лезии на периферната нервна система са ранното начало на лечението, премахването на болката, комбинация от патогенетична и симптоматична терапия. Патогенетичната терапия е насочена предимно към борба с оксидативния стрес, засягаща микроваскулатурата, подобряване на кръвоснабдяването на засегнатата област и премахване на признаци на неврогенно възпаление. За тази цел се използват антиоксидантни, вазоактивни и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Сложността на лекарствената терапия се свързва в повечето случаи с объркващата анатомична и физиологична йерархия на структурите, участващи в патологичния процес. Отчасти това се дължи на структурата и функционирането на структурите на лумбосакралния сплит. В същото време основният механизъм, който стои в основата на развитието на невропатия, е ясна връзка между компресията и нервната исхемия и развитието на оксидативен стрес.

Оксидативният стрес е дисбаланс между производството на свободни радикали и активността на антиоксидантните системи. Разработеният дисбаланс води до повишено производство на съединения (невротрансмитери), отделяни от увредените тъкани: хистамин, серотонин, АТФ, левкотриени, интерлевкини, простагландини, азотен оксид и др. мастоцити и бели кръвни клетки на простагландин Е₂, цитокини и биогенни амини, повишаващи възбудимостта на ноцицепторите.

Понастоящем са публикувани клинични трудове относно използването на лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и ендотелиум-зависимите реакции на съдовата стена при пациенти с компресионни невропатии. Препаратите като производни на тиоктовата киселина (тиогамма, тиоктацид) и гинко билоба (танакан) успешно се използват за намаляване на проявите на оксидативен стрес. Използването на лекарства с многовалентен механизъм на действие (церебролизин, актовегин) обаче е по-патогенетично оправдано..

Приоритетът на употребата на Actovegin се дължи на възможността за назначаването му за терапевтични блокади, добра съвместимост с други лекарства. При компресионно-исхемичните невропатии, както в острия, така и в подостър стадий на заболяването, е препоръчително да се използва Actovegin, особено при липса на ефект от други методи на лечение. Капката от 200 mg от лекарството се предписва за 5 дни, последвано от преминаване към перорално приложение.

Хемодинамичните нарушения в структурите на периферната нервна система, исхемия, микроциркулаторни нарушения, нарушения в обмена на енергия в исхемични неврони с намален аеробен обмен на енергия, АТФ метаболизъм, използване на кислород и глюкоза заемат важно място в механизмите на развитие на заболявания на периферната нервна система. Патологичните процеси, които протичат в нервните влакна с невропатии, изискват корекция чрез вазоактивни лекарства. За да се подобрят процесите на микроциркулацията и да се засилят процесите на метаболизъм и гликолиза при пациенти с тунелни невропатии, се използват Cavinton, Halidor, Trental, Instenon..

Инстенон е комбиниран препарат от неврозащитно действие, включващ вазоактивен агент от групата на пуринови производни, влияещ върху състоянието на възходящата ретикуларна формация и кортикално-подкортикалните връзки, както и на тъканните дихателни процеси в условия на хипоксия, физиологични механизми на авторегулация на церебралния и системен кръвен поток. При невропатии, иенон се прилага интравенозно 2 ml в 200 ml физиологичен разтвор, за 2 часа, 5-10 процедури на курс. След това пероралното приложение на Instenon Forte продължава 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на месец. В случай на невропатии със симпатичен синдром е показано използването на реанон 2 ml интрамускулно 1 път на ден в продължение на 10 дни. При компресионно-исхемичните (тунелни) невропатии се използва подобна техника. Това помага за подобряване на микроциркулацията и метаболизма в исхемичния нерв. Особено добър ефект се наблюдава при комбинирана употреба на актовегин (капково) и иенон (интрамускулно инжектиране или перорално приложение).

Халидор (бициклан фумарат) - лекарство, което има широк спектър на действие, което се дължи на блокадата на фосфодиестеразата, антисеротониновия ефект, калциевия антагонизъм. Халидор се предписва в дневна доза от 400 mg за 10-14 дни.

Трентал (пентоксифилин) се използва 400 mg 2-3 пъти дневно перорално или 100-300 mg интравенозно в 250 ml физиологичен разтвор.

Целта на комбинираните препарати, включително големи дози витамин В, противовъзпалителни лекарства и хормони, е неподходяща.

НСПВС остават средство от първа линия за облекчаване на болката. Основният механизъм на действие на НСПВС е инхибирането на циклооксигеназата (COX-1, COX-2), ключов ензим в каскадата на метаболизма на арахидонова киселина, което води до синтеза на простагландини, простациклини и тромбоксани. Поради факта, че метаболизмът на СОХ играе основна роля в индуцирането на болка във фокуса на възпалението и предаването на ноцицептивните импулси към гръбначния мозък, НСПВС се използват широко в неврологичната практика. Има доказателства, че те са приети от 300 милиона пациенти (Г. Я. Шварц, 2002).

Всички противовъзпалителни лекарства имат действително противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти, могат да инхибират миграцията на неутрофили във фокуса на възпалението и агрегацията на тромбоцитите, както и активно да се свързват със серумните протеини. Разликите в ефекта на НСПВС са количествени (G. Ya. Schwartz, 2002), но те определят тежестта на терапевтичния ефект, поносимостта и вероятността от странични ефекти при пациенти. Високата гастротоксичност на НСПВС, която корелира с тежестта на тяхното саногенетично действие, е свързана с безразборно инхибиране на двете изоформи на циклооксигеназата. В тази връзка за лечение на силни болкови синдроми, включително дългосрочни, са необходими лекарства с противовъзпалителни и аналгетични ефекти с минимални гастротоксични реакции. Най-известното и ефективно лекарство от тази група е ксефокам (лорноксикам).

Xefocam е лекарство с подчертан антиангинален ефект, което се постига чрез комбинация от противовъзпалителни и силни аналгетични ефекти. Днес той е един от най-ефективните и безопасни съвременни аналгетици, потвърдени от клинични проучвания. Ефективността на пероралното приложение според схемата: 1-ви ден - 16 и 8 mg; 2-4 дни - 8 mg 2 пъти на ден, 5-ти ден - 8 mg / ден - с остра болка в гърба, надеждно доказана. Аналгетичният ефект в доза 2-16 mg 2 пъти на ден е няколко пъти по-висок от този на напраксена. При тунелни невропатии се препоръчва употребата на лекарството в доза 16–32 mg. Курсът на лечение е най-малко 5 дни с еднократна ежедневна процедура. Използването на лекарство ксефокам за лечение на синдром на пириформис се препоръчва съгласно следната процедура: сутрин - интрамускулно 8 mg, вечер - 8-16 mg перорално, в продължение на 5-10 дни, което позволява бързо и точно излагане на фокуса на възпалението с пълна упойка с минимален риск развитие на нежелани реакции. Възможно е провеждането на регионални интрамускулни блокади в паравертебралната област от 8 mg на 4 ml 5% разтвор на глюкоза дневно в продължение на 3–8 дни. Симптоматичната терапия е метод на избор за спиране на алгични прояви. Най-често за лечение на тунелни невропатии се използват терапевтични блокади с анестетици. Синдромът на постоянна болка, продължил повече от 3 седмици, показва хроничен процес. Хроничната болка е сложен терапевтичен проблем, изискващ индивидуален подход..

На първо място е необходимо да се изключат други причини за болка, след което е препоръчително да се предпишат антидепресанти.

М. В. Путилина, доктор на медицинските науки, професор
RSMU, Москва

Синдром на Piriformis

Синдромът на Piriformis (SGM) е състояние, характеризиращо се с болка в задните части и / или бедрото. В някои статии SGM се определя като периферен неврит на клоните на седалищния нерв, причинен от анормално напрежение на мускула на piriformis. Такива синоними често се използват като синдром на дълбока глутея, радикулопатия на екстраспиналния седалищен нерв и някои други. При жените SGM се диагностицира по-често, отколкото при мъжете (съотношение w / m е 6: 1).

Клинично значима анатомия

Пириформеният мускул започва от тазовата повърхност на сакралните сегменти S2-S4, странично спрямо предния сакрален отвор, сакроилиачната става (горен ръб на големия седалищен отвор), предния сакроилиачен лигамент, а понякога и предната повърхност на сакроилбарния лигамент. Той преминава през големия седалищен прорез и се прикрепя към големия трохантер на бедрената кост. Пириформеният мускул участва във външно въртене, отвличане и частично удължаване на бедрото.

Седалищният нерв обикновено излиза от таза под корема на мускула, обаче може да има много вродени вариации. Връзката между piriformis мускула и седалищния нерв е класифицирана от Бийтън и Ансън, използвайки класификационна система, състояща се от шест категории (Beaton and Anson, 1938). Ненормалните връзки са обозначени с буквите B, C, D, E, F. Тип „A“ се отнася до нормалната връзка между пириформис мускула и седалищния нерв.

Вариации във връзката на седалищния нерв и пириформис мускула, показани на фигурата по-горе:

(А) Седалищният нерв излиза от големите седалищни форамени по вътрешната повърхност на пириформичния мускул.

Седалищният нерв се разделя при преминаване през мускула на piriformis

(D) целият седалищен нерв преминава през корема на мускула;

(E) Седалищният нерв излиза от големите седалищни отвори по горната повърхност на мускула на piriformis. Нервът може да се дели и проксимално, където нервът или нервното деление могат да преминат през корема на мускула, през сухожилията му или между част от вродения раздвоен мускул.

Епидемиология / Етиология

Според Boyajian-O´ Neill L.A. и др. има два вида синдром на piriformis - първичен и вторичен.

Основна SGM

Първичната SGM има анатомична причина, вариациите на която могат да бъдат представени от разделен пириформен мускул, разделен седалищен нерв или ненормален път на седалищния нерв. Сред пациентите с СНМ по-малко от 15% от случаите се дължат на първични причини. Понастоящем няма приети стойности за разпространението на аномалии и има малко доказателства в подкрепа на това дали аномалия на седалищния нерв води до появата на CHM или други видове ишиас. Тези наблюдения предполагат, че нарушенията в мускулите и седалищния нерв на piriformis може да не са толкова значими при формирането на патофизиологията на хипертрофичната хипертрофия, както се смяташе по-рано..

Вторичен SGM

Вторичният SGM възниква в резултат на утежняващ фактор, включително макро- или микротравми, ефектът на продължително натрупване на исхемия и наличието на локална исхемия.

• SGM най-често (50% от всички случаи) възниква поради макротравма на дупето, което води до възпаление на меките тъкани, мускулен спазъм или комбинация от тези фактори, което в крайна сметка води до притискане на нерв.
• Мускулните спазми на Piriformis най-често са причинени от пряка травма, постоперативно увреждане, патологии или прекомерно натоварване на лумбалната и / или сакроилиачната става.
• SHM може да бъде причинено и от скъсяване на мускулите поради променена биомеханика на долния крайник и лумбосакрала. Това може да доведе до компресия или дразнене на седалищния нерв. Когато съществува дисфункция на piriformis, тя може да причини различни симптоми в зоната на инервация на седалищния нерв, включително болка в глутеалната област и / или на гърба на бедрото, подбедрицата и страничната повърхност на стъпалото. Микротравма може да възникне поради прекомерна употреба на мускула на piriformis, като ходене или бягане на дълги разстояния или директно компресиране.

Етиология на SGM

Други причинителни фактори включват анатомични изменения в структурата на седалищния нерв, анатомични промени или хипертрофия на мускула на piriformis, многократни наранявания, сакроилиачен артрит и артропластика на тазобедрената става. Пръстът на Мортън също може да предразположи към развитието на SGM.

Скиорите, шофьорите, тенисистите и колоездачите, пътуващи на дълги разстояния, са най-засегнати от SGM.

Tonley JC беше на различно мнение относно причините за SGM. Той пише: „Пириформеният мускул може да функционира в удължено положение или с големи ексцентрични натоварвания по време на функционални упражнения, вторични за слабите агонистични мускули. Например, ако бедрото е прекомерно отклонено и завъртено навътре по време на упражнения с тежести, по-голямата част от ексцентричното натоварване може да се прехвърли върху мускула на piriformis поради слабост на мускула на глутеус максимус и / или мускул gluteus maximus. Постоянното натоварване на мускула на piriformis поради прекомерно удължаване и ексцентрична работа може да доведе до компресия или дразнене на седалищния нерв. ".

Можете да прочетете за глутеус максимус мускула тук. За глутеус медиус вижте тук.

Характеристики / Клинична картина

• Пациентите със синдром на Piriformis имат много симптоми, обикновено включително постоянна болка в гърба, болка в дупето, изтръпване, парестезии, затруднено ходене и други функционални дейности (например болка при седене, клякания, стоене, движения на червата или болка, която се появява по време на полов акт).
• Пациентите могат също така да изпитват болка в областта на задните части от същата страна като засегнатия мускул на piriformis и почти във всички случаи отбелязват болка над седалищния прорез. Болката в седалището може да се разпространи по задната част на бедрото и подбедрицата.
• Пациентите с хипертрофична хипертония също могат да страдат от подуване на краката и сексуална дисфункция..
• Може да се наблюдава изостряне на болката по време на физическа активност, продължително седене или ходене, клякания, отвличане на бедрото и вътрешно въртене, както и всякакви движения, които увеличават напрежението на пириформис мускула..
• В зависимост от пациента, болката може да намалее, когато пациентът лежи, огъва коляното или ходи. Някои пациенти облекчават само ходенето.
• Неврологичните отклонения, характерни за радикуларния синдром, като намаляване на дълбоките сухожилни рефлекси и мускулна слабост, не са характерни за хипертоничната хипертрофия..
• Кракът на пациента може да бъде съкратен и обърнат навън, докато лежи по гръб. Това външно въртене може да бъде положителен знак за увреждане на мускула на пириформите (резултат от свиването му).

Диференциална диагноза

SGM може да "маскира" под други общи соматични разстройства. Те включват:

• Тромбоза на Илиана вени.
• Голям трохантерен бурсит.
• Болезнен синдром на компресия на седалищния нерв, причинен от разширени вени.
• Херния на междупрешленните дискове.
• Постламинектомичен синдром и / или кокциалгия.
• Фасет синдром на ниво L4-5 или L5-S1.
• Неразпознати фрактури на таза.
• Недиагностицирани камъни в бъбреците.
• Лумбосакрална радикулопатия.
• Остеоартроза на лумбосакралния гръбначен стълб.
• Синдром на сакроилиачната става.
• Дегенеративно увреждане на междупрешленния диск.
• Компресивни фрактури.
• Интраартикуларна лезия на тазобедрената става: разкъсвания на ацетабулума, синдром на въздействие на тазобедрената става.
• Лумбална гръбначна стеноза.
• Тумори, кисти.
• Гинекологични причини.
• Заболявания като апендицит, пиелит, хипернефрома, както и заболявания на матката, простатата и злокачествени новообразувания на тазовите органи.
• Псевдоаневризма на долната глутеална артерия след гинекологична операция
• Sacroileitis.
• Психогенни разстройства: физическа умора, депресия, фрустрация.

Изследване

Рентгенологичните изследвания са с ограничена употреба за диагностицирането на SGM. Този тип изследвания се използват за изключване на други патологични състояния; За тази цел се използват КТ и ЯМР..

Електромиографията (EMG) може също да бъде полезна за диференциалната диагноза на други възможни патологии, като херния диск. Нарушаването на гръбначния нерв ще доведе до промени в ЕМГ на мускулите, които са най-близо до мускула на piriformis. Въпреки това, при пациенти с SGM, резултатите от EMG ще бъдат нормални за мускулите, които са най-близо до мускула на piriformis, и променени за мускулите, отдалечени от него. Електромиографските изследвания, включващи активни маневри, като FAIR тест (тест за флексия, аддукция и вътрешна ротация), могат да имат по-голяма специфичност и чувствителност в сравнение с други налични тестове за диагностициране на хипертония.

Електрофизиологичното изследване и блокадата играят важна роля, когато диагнозата е несигурна. Инжектирането на анестетици, стероиди и ботулинов токсин тип А в мускула на piriformis може да служи както за диагностична, така и за терапевтична цел.

Везни за оценка

Обективно изследване

За точната диагноза са важни подробна медицинска анамнеза и подробен неврологичен преглед.

инспекция

Атрофия на глутеалните мускули, както и скъсяване на крайника от засегнатата страна, може да се наблюдава при пациенти с хипертрофична хипертрофия. В хронични случаи се наблюдава мускулна атрофия в други мускули на засегнатия крайник..

палпация

Пациентът съобщава за повишена чувствителност по време на палпация на голямата седалищна ямка, областта на сакроилиачната става или над корема на пириформис мускула. Спазъм на Piriformis може да се открие с внимателна дълбока палпация.

При дълбока палпация в глутеалната област може да се появи болезненост или остра болка, придружена от спазъм и изтръпване.

Симптом на Пейс

Положителен симптом на Pace е, че пациентът има болка и слабост по време на отвличане и вътрешно въртене чрез съпротива в седнало положение. Положителният симптом на Пейс се среща при 46,5% от пациентите с хипертрофия..

Тест за правилно повдигане на краката

Пациентът съобщава за болка в дупето и на задната част на бедрото по време на пасивния прав повдигане на крака, извършен от изследователя.

Симптом на Фрайберг

Включва болка и слабост с пасивно принудително вътрешно въртене на бедрото в положение на легнало положение. Смята се, че болката е резултат от пасивно удължаване на пириформения мускул и натиск върху седалищния нерв в сакроспинозния лигамент. Резултатът е положителен при 56,2% от пациентите.

Справедлив тест

Болка при флексия, аддукция и вътрешно завъртане на бедрото.

Бийт Маневър

Това е активен тест, който включва повдигане на огънатия крак от засегнатата страна, докато пациентът лежи на здравата страна. Отвличането причинява дълбока болка в дупето при пациенти с хипертрофична хипертония, както и болка в долната част на гърба и краката при пациенти с лезия на лумбалния междупрешленния диск.

Хюс тест

Външното завъртане на засегнатия долен крайник след максимално вътрешно въртене също може да бъде болезнено при пациенти с хипертрофична хипертония..

Тест за отвличане на тазобедрената става

Пациентът лежи на неговата страна с огънат крак, за да се осигури стабилност на тялото, а горният крак е изправен по линията на багажника. Терапевтът застава пред пациента на нивото на стъпалото и наблюдава (без да използва ръце) как пациентът бавно повдига крака си по негова молба.

Обикновено отвличането на тазобедрената става трябва да е 45 °. В този случай, флексия на тазобедрената става (което показва съкращаване на обтегача на широката фасция на бедрото) и / или завъртане на крака навън (което показва съкращаване на мускула на piriformis) и / или „издърпване“ на бедрото в началото на движението (което показва хиперактивност на мускула квадратус феморис и следователно, косвено, съкращавайки го).

Тест на Тренделенбург

Тенденленбургският тест също може да бъде положителен.

лечение

Консервативно лечение

Консервативното лечение на хипертрофична хипертония включва фармакологични средства (нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), мускулни релаксанти и лекарства за лечение на невропатична болка), физиотерапия, промени в начина на живот и психотерапия.

Инжектирането на локални анестетици, стероиди и ботулинов токсин тип А в мускула на piriformis може да служи както за диагностика, така и за лечение. Специалистът трябва да е запознат с вариантите на анатомията и ограниченията на методите, основаващи се на анатомични ориентири. Напоследък се използва метод за инжектиране под ултразвуков контрол. Показано е, че този метод има както диагностична, така и терапевтична стойност при лечението на хипертрофична хипертония..

SGM често става хроничен, затова се препоръчва фармакологично лечение за кратък период от време.

Хирургическа интервенция

Хирургическите интервенции трябва да се обмислят само когато нехирургичното лечение не даде резултати и симптомите станат неразрешими и водят до увреждане. Класическите показания за хирургично лечение включват абсцес, новообразувания, хематоми и болезнено компресиране на съдовете на седалищния нерв, причинени от разширени вени.

Според някои автори хирургичното освобождаване на мускула на piriformis с дисекция на сухожилие за облекчаване на седалищния нерв от компресия води до незабавно облекчаване на болката.

Понякога вътрешният обструктивен мускул трябва да се разглежда като възможна причина за болка в зоната на инервация на седалищния нерв. Независимо от това, диагнозата на синдрома на вътрешния обструктивен мускул може да бъде поставена само чрез елиминиране на други възможни причини за болка в глутеалната област, което е подобно на това, как се диагностицира хипертонията. Хирургичното освобождаване на вътрешния обструктивен мускул може да доведе както до краткосрочно, така и до дългосрочно облекчаване на болката при пациенти с ретровертебрална болка и трябва да се обмисли, ако консервативното лечение не успее..

Следоперативното управление на пациента се състои в частично облекчаване на теглото чрез използване на патерици в продължение на 2 седмици и подбор на упражнения. Горният хирургичен подход показа обещаващи краткосрочни резултати..

Алгоритъм за лечение на синдром на ретровертебрална болка:

Физиотерапия

Въпреки малкия брой наскоро публикувани контролирани проучвания, които критично изследват ефективността на неинвазивното лечение, има редица лечения за хипертрофична хипертония, които са се доказали в клиничната практика..

Неинвазивните лечения включват физикална терапия и промени в начина на живот. Според Tonley et al., Най-често споменаваните физиотерапевтични интервенции включват мобилизация на меките тъкани, разширяване на мускулите на piriformis, криотерапия (горещи компреси или студен спрей), както и ръчно лечение на лумбалносакралния гръбначен стълб.

В допълнение, Тонли описва алтернативен подход за лечение на хипертония. Лечението беше фокусирано върху функционалните упражнения „Терапевтични упражнения за бедрото”, насочени към укрепване на разширителите на бедрото, отвличане на мускули и външни ротатори, както и коригиране на неправилни модели на движение. Въпреки положителните резултати (пълно елиминиране на болката в долната част на гърба, спиране на болката в задните части и бедрото) са необходими допълнителни изследвания, тъй като този протокол е тестван само на един пациент.

Ако имате въпрос, можете да го обсъдите с нашия експерт като част от онлайн консултация. Научете повече...

За да се постигне подобрение с 60-70%, пациентът обикновено се подлага на 2-3 процедури седмично в продължение на 2-3 месеца.

• Започнете с ултразвуково лечение: 2.0-2.5 W / cm 2 за 10-14 минути. Нанесете ултразвуков гел с широки движения в надлъжна посока по протежение на пириформения мускул от свързващото сухожилие до страничния ръб на големите седалищни отвори. Пациентът трябва да бъде в контралатерално положение, легнало на неговата страна и в положение FAIR (флексия, аддукция, вътрешна ротация).
• Преди да разтегнете мускула на piriformis, третирайте същата зона с горещи компреси или студен спрей за 10 минути. Използването на горещо и студено преди разтягане е много полезно за намаляване на болката..
• След това преминете към piriformis, което може да стане по различни начини. Важно е да не натискате надолу, а да насочвате налягането по повърхността (тангенциално) към ипсилатералното рамо (Fischman et al. (2002), ниво на доказателство A2). При натискане надолу седалищният нерв се свива по протежение на сухожилния ръб на превъзходния мускул-близнак. Друг начин за разтягане на мускул е с позицията FAIR. Пациентът лежи на гърба си с извит тазобедрен став, доведен и обърнат навътре. Тогава пациентът прехвърля стъпалото от засегнатата страна през и над коляното на здравия крак. Специалистът може да засили разтягането с помощта на мускулно-енергийни техники.

• След разтягане на мускула на piriformis, можете да извършите миофасциално освобождаване на мускулите на лумбалната област, както и да правите упражнения на Макензи.
• Тъй като SHM може да възникне, когато напрегнатият мускул на piriformis е принуден да изпълнява работа на други големи мускули (като gluteus maximus или gluteus maximus мускул), алтернативен подход за лечение на SHM с използване на програма за укрепване на мускулите на бедрата (особено слаба мускулатура на глутеус) с многократно обучение в движение при облекчаване на болката.

Терапевтът може да даде и няколко съвета, за да избегне изострянето на симптомите..

1. Избягвайте да седите за дълъг период от време; стойте и ходете на всеки 20 минути.
2. Правете чести спирания, докато се движите, за да станете и да се разтегнете.
3. Предотвратете нараняването на глутеалната област и избягвайте по-нататъшните утежняващи действия.
4. Препоръчва се ежедневно разтягане, за да се предотврати повторение на хипертония.

Домашни упражнения

Пациентът може да изпълнява някои упражнения и у дома..

• Търкаляне отстрани с флексия и разширение на коленете, лежащи от едната страна на тялото.
• Въртене отстрани, стоене с отпуснати ръце, в продължение на 1 минута на всеки няколко часа.
• Колоездене, докато лежите по гръб.
• Флексия на коляното - до 6 повторения на всеки няколко часа.
• Топла вана.

заключение

Синдромът на Piriformis е болезнено мускулно-скелетно състояние и най-често се причинява от макротравма на задните части, което води до възпаление на меките тъкани и / или мускулни спазми, което от своя страна причинява компресия на седалищния нерв. Пациентите с SGM имат много симптоми, които обикновено се състоят от постоянна и излъчваща болка в долната част на гърба, (хронична) болка в задните части, изтръпване, парестезия, затруднено ходене и други функционални натоварвания. СНМ продължава да бъде диагноза на изключване за глутеална болка. Анамнезата и обективният преглед са от решаващо значение за поставянето на диагноза. Оптимизирането на терапевтичния подход изисква интердисциплинарна оценка на лечението.

Синдром на Piriformis: симптоми, диагноза, масаж, PIR и други методи на лечение

Д-р Власенко Александър Адолфович (лекар с мануална терапия, невролог с 27-годишен опит) говори за синдрома на piriformis мускулите: как да го различим от други болкови синдроми на долната част на гърба, криж и задните части; как да се постави точна диагноза; какви методи за лечение са най-ефективни. В тази статия ние не само обхващаме добре познатата информация от различен ъгъл, но, още по-ценно, докосваме факти, които са малко известни на широката аудитория. Например, ще говорим за често срещани грешки, направени от лекарите при диагностицирането и лечението на синдрома на piriformis.

Описание на патологията. Причини за синдрома на Piriformis

Ако ви боли дупето или бедрото, или наведнъж - и двете не означават, че имате синдром на пириформис.

Около синдрома на piriformis се е развила парадоксална ситуация. От една страна, този синдром се счита за най-често срещаната тунелна невропатия, всичко е известно от дълго време и неговото изследване е включено в основната програма за обучение на невролозите във всички медицински университети в страната. Но, от друга страна, синдромът на piriformis продължава редовно да се бърка с други болкови синдроми на тази част на тялото.

Разбиране на причините и механизмите на заболяването - ще разберем как да го премахнем.

Съществува класификация, която разделя причините за синдрома на piriformis на първично-вторични, вертеброгенни-не-вертеброгенни, локално-нелокални и др. Без да ви претоварваме с медицински термини - накратко и ясно, ще опишем същността на тези причини, а малко по-ниско ще говорим за връзката на синдрома на пириформис с гръбначния стълб, дискова херния и радикуларен синдром.

Основната причина за синдрома на piriformis е миофасциалният синдром.

Вторичната причина са заболявания на сакроилиачната става, гинекологични, урологични и проктологични заболявания или, както ги наричат ​​още, заболявания на таза.

Мануалната терапия успешно се справя както с първичните, така и с вторичните синдроми на piriformis. Вторичното лечение обаче е в по-голяма степен много от специализираните лекари - ревматолози, гинеколози, уролози или проктолози. Преценете сами. Синдромът на вторичния piriformis възниква на фона на отдавна съществуваща тазова патология. Ключовата дума е „дълготрайна“. През това време пациентът формира подсъзнателно мислене, за да възприема всеки симптом в задните части, таза или ханша като друга проява на болестта му. Следователно той също счита болката от piriformis по този начин и отчасти ще бъде правилна. И какво ще прави? Точно така - той ще отиде при лекуващия си лекар - ревматолог, гинеколог, уролог или проктолог, а той, най-вероятно, също ще разглежда болката като изостряне на патологията на таза и механично ще продължи с лечението. За щастие, този подход, въпреки че оставя синдрома на вторичната круша без директно лечение, но често дава положителен резултат поради въздействието върху първопричината. И само когато лечението на първопричината не решава проблема - и това се случва при напреднали случаи на синдрома на вторичния пириформис - ревматологът, гинекологът, урологът или проктологът насочват пациента към хиропрактика, за да победят заедно болестта. Ето защо пациентите със синдром на вторичен пириформис рядко отиват директно при хиропрактика. Те първо се обръщат към своя „обичайния“ лекар: ревматолог, гинеколог, уролог или проктолог.

Оттук следват два извода..

• Не започвайте нито едно заболяване. Това е изпълнено не само с утежняване на самата патология, но и със създаването на нови проблеми.
• Ако не страдате от сложна продължителна патология на таза, но в същото време мислите, че болката ви е синдром на piriformis, тогава това не е вторичен, а първичен синдром. Ето защо можете незабавно да се свържете с хиропрактик, който ще го разбере. И отново: никога не си поставяйте диагноза за себе си и не се самолекувайте. Оставете лекарите да разрешат тези проблеми - това е тяхната компетентност. И просто трябва да намерите опитен лекар.

Когато избирате клиника - основното - да стигнете до опитен и знаещ лекар.

Основните причини за синдрома на piriformis най-често са миофасциален синдром. Миофасциалният синдром е заболяване, при което в мускулите се появяват малки участъци на напрежение, наречени тригерни точки. Когато тези точки се активират, възниква болка, която може да се усети не само там, където се намира самата задействаща точка, но и на други места. Това се нарича - отразена болка. В допълнение, миофасциалният синдром потиска свиваемостта на мускулите, поради което мускулът губи физиологичните си свойства и сам може да причини следващия кръг на патологията.