Артропластика на ставите и различни видове артродеза

Човешката глезенна става е една от най-сложните и най-уязвимите. Всеки ден глезена изпитва огромно количество стрес, не е изненадващо, че той страда от наранявания и преждевременно износване на костите, мускулите и лигаментните тъкани по-често от други елементи на опорно-двигателния апарат.

Ако ставите на глезените и стъпалата са силно повредени, не винаги е препоръчително да се възстановят двигателните функции, консервативното лечение ще доведе само до редица усложнения. Например при тежка деформираща остеоартроза, когато пациентът страда от непоносима болка, само операцията може да помогне.

Ако артроскопията е неефективна и артроскопията не е възможна по медицински или други причини, се прави артродеза на глезена. Артродезата е операция, при която елементите на ставата изкуствено се сливат и са напълно обездвижени. Функционално ставата ще бъде напълно изключена, но пациентът ще може да използва крайника като опора и да се отърве от мъчителните болки.

Забележка: артродезата се отнася до стандартни операции в хирургическата ортопедия. Извършва се, когато имплантирането на пълноправен имплант е невъзможно по някаква причина, но междувременно лекарствата не помагат на пациента да се отърве от болката и крайникът все още не функционира. По време на операцията лекарят просто отстранява ставните части, които не могат да бъдат възстановени, и вместо това поставя имплант.

Същността на операцията

Артродезата или артефактната анкилоза е вид хирургическа интервенция, при която се извършва ставата на двете кости, които образуват ставата, за да се обездвижи напълно. Артродезата се счита за крайна мярка за хирургично лечение, ако други методи са противопоказани или не дават очаквания резултат, а пациентът продължава да страда от силна болка.

След артродеза на глезенната става кракът става напълно неподвижен. Първо, лекарят премахва разрушените участъци от хрущяла, костите и лигаментите, след това свързва артикуларните елементи със специални пръти и игли за плетене. След това запълва празнините със специален състав - тоест извършва директно сливането на всички части на засегнатата става.

След операцията пациентът неизбежно получава степен на увреждане. Коя от тях зависи от степента на лезиите и вида на извършената интервенция, както и от възрастта на пациента, неговия социален статус и професия.

Сортове и особености на всеки вид

Има няколко начина за извършване на артродеза на глезена. Основните разлики са какъв вид имплант ще бъде имплантиран между двете кости. Може да се използва костта на пациента от друга част на тялото, костите на донора или синтетичните пръчки.

В допълнение, артродезата може да бъде вътреартикуларна и екстраартикуларна. В първия случай лекарят просто премахва повредените елементи на ставата и прилага фиксираща гипсова превръзка до пълното сливане на костите. Във втория случай имплантатът се имплантира между костите от собствената кост на пациента, донорски материал или синтетика. Фугата се фиксира с метални болтове или плочи, след което се прилага и гипсов ботуш до пълното сливане на тъканите.

В повечето случаи се извършва комбиниран тип артродеза: първо се премахват унищожените елементи на ставата, след това се имплантира имплантатът, ставата се фиксира с игли за плетене и гипсов шип. Операцията се извършва под пълна упойка..

Имплантация на автографт

Този метод на операция се счита за оптимален, тъй като автотрансплантацията на естествена човешка кост съдържа остеобласти. Тези вещества стимулират растежа на костите в глезенната става - остеоиндукция. Костта на самия пациент се използва като автографа. Това е голямо предимство и огромен недостатък в същото време. Необходимо е да се извлече част от костта, така че здравият крайник да не страда от това.

Използване на алографт

Този вид костни присадки се предлага в неограничени количества, но има не толкова високи остеоиндуктивни свойства. Костните тъкани са предварително подложени на дълбоко замразяване, деминерализация, след това облъчване и студено сушене. Това е необходимо, за да направи материала на донора стерилен, но всички живи костни клетки умират.

В резултат на сложен процес на обработка рискът от отхвърляне на такъв имплант се свежда до минимум, докато естествената костна тъкан може да расте върху него. Днес вече има такива видове лечение на костите, при които в тъканите се съхраняват остеоиндуктивни протеини, които могат да стимулират независимия растеж на костите.

Синтетични импланти

Артродезата на глезена може да се извърши и с помощта на синтетични материали. Тези материали са гранули от хидроксиапатит и калциев фосфат, които след специална обработка образуват специална пореста структура, която симулира гъбавата част на костта. Такива импланти работят в ставата като остеокондуктивна матрица, те не са способни на остеоиндукция.

Наред с изброените костни импланти се използват естествени или синтетични, метални елементи. Пръти, игли за плетене, плочи или болтове са необходими, така че елементите на разрушената става да са плътно фиксирани и да не се движат по време на образуването на нова костна тъкан.

И външната фиксация на ставите също може да се използва. За това се използва апаратът Илизаров - апарат за разсейване на компресията, който представлява рамка от регулируеми метални спици и болтове, които плътно фиксират крака в необходимото положение. Днес се използват модерни, модифицирани дизайни, които доставят на пациента минимален дискомфорт.

В съвременната ортопедична хирургия често се използва комбинация от няколко метода за извършване на артродеза за постигане на бърз и оптимален резултат..

Показания

Артродезисът е алтернатива на артропластиката и често е единственият начин за пациента, ако консервативните методи на лечение не са елиминирали симптомите на заболяването на ставите, но са довели до прогресирането на болестта и нейния преход към по-сложен стадий. Основната индикация за артродеза на глезенната става е силен болков синдром, който не може да бъде спрян с нестероидни противовъзпалителни средства, аналгетици, интрамускулни и вътреставни инжекции и физиотерапия.

Ставни патологии, които могат да бъдат придружени от остра болка и поради това изискват артродеза:

• първична артроза;
• посттравматична артроза;
• neuroarthropathy;
• неуспешна операция за подмяна на глезена;
• ревматоиден артрит, последствията от който доведоха до тежка ставна деформация;
• остеоартрит;
• псевдоартроза.

Понякога е необходимо да се извърши повторна артродеза, ако подобна операция е налична в анамнезата и имплантатът изисква ревизия. Както всяка хирургическа интервенция, артродезата също има противопоказания. Операцията не се извършва в такива случаи:

• остеомиелит - възпаление на костната тъкан;
• тежка съдова недостатъчност;
• остра гнойна инфекция на всеки вътрешен орган;
• инфекции на мускулна или съединителна тъкан на глезенната става;
• аваскуларна некроза на талуса;
• тежка периферна оклузивна артериопатия.

Важно! Артродезата не се провежда в детството, юношеството и сенилитета. При деца и юноши мускулно-скелетната система все още не е напълно оформена, така че всяка интервенция и протезиране са крайно нежелателни. Подобни манипулации могат сериозно да нарушат по-нататъшното развитие на скелета и да доведат до непоправими щети. В напреднала възраст операцията не се извършва, тъй като тъканите вече са лошо възстановени и пациентът може да не понася достатъчно дълга анестезия.

Подготовка и етапи на операцията

Операцията не е сложна, но изисква определена квалификация на хирург, използването на специално оборудване и подготовка на пациента. След операцията ще последва дълга рехабилитация. Да се ​​придържате към всички препоръки на лекар през този период е също толкова важно, колкото при подготовката за операция. Често това е следоперативно разстройство, което води до усложнения и неефективност на интервенцията.

Подготовката за артродеза се състои от следните дейности:

• Тестове за коагулация на урина и кръв.
• STD анализ.
• Рентгенова снимка непосредствено преди операцията.
• Седмица преди планираната дата трябва да се откажете от мазни, пикантни, тежки храни.
• За една седмица спрете да приемате всякакви лекарства, които влияят на вискозитета на кръвта.

Тъй като операцията се извършва под пълна упойка, 8 часа преди да е необходимо да се спре храненето, 1-2 часа преди операцията не се препоръчва да се пие дори вода. Не се препоръчва да се пие алкохол и да се пуши 2-3 дни преди интервенцията. В идеалния случай, ако в навечерието на деня на операцията, пациентът ще бъде настанен в болница. В деня на операцията лекарят първо ще провери стабилното състояние на пациента, след което ще направи анестезия и ще подготви необходимите инструменти и оборудване. След това операцията се извършва на такива етапи:

1. За операцията лекарят прави няколко разреза на предната повърхност на ставата или над нея. Това може да бъде няколко малки разфасовки и един голям, те са необходими за влизане в камерата, инструменти и всички необходими манипулации в ставната кухина.
2. След като инструментите се поставят в ставната кухина, лекарят, използвайки изображението на камерата, показано на монитора, оценява състоянието на ставата и отстранява останалите хрущяли.
3. След това краят на костите и ставната кухина се почистват и подготвят за връзка.
4. След това костите на глезена и стъпалото са свързани и фиксирани на място с помощта на метални елементи - игли за плетене, винтове, болтове. За да постави фиксиращата пръчка, лекарят използва съществуващи разрези или прави допълнителна дупка. В изключителни случаи спиците и гумите се припокриват от външната страна на съединението. Кракът е фиксиран в положение, след което можете да продължите към следващия етап на операцията.
5. В ставната кухина се вкарва костен имплант, след което правилното поставяне на импланта и позицията на ставата отново се проверяват с помощта на рентгенова диагностика..
6. Накрая лекарят премахва инструментите и камерата и поставя шевове или скоби върху дупките.

В зависимост от показанията, степента на лезии, състоянието на пациента, лекарят може да извърши единична, двойна или тройна артродеза по време на една операция. Понякога е необходима тройна артродеза за предотвратяване на ставна нестабилност, дори ако само един елемент изисква подмяна. Лекарят ще се фокусира върху дългосрочните резултати от операцията и ще се опита да реши евентуални проблеми в бъдеще.

Период на възстановяване

Веднага след интервенцията пациентът може да се оплаче от такива заболявания:

Може да се отбележи и несъгласуваност на речта, сълзливост, вълнение, тревожност или апатия. Всички тези симптоми са резултат от продължителна анестезия и изчезват сами след 12-24 часа..

Що се отнася до директно оперираната става, периодът на възстановяване се състои от следните основни етапи:

1. Веднага след операцията, върху глезена се нанася фиксираща мазилка. При необходимост се извършва декомпресия на глезена, за да се предотврати подуване на тъканите под превръзката. Декомпресията е необходима, ако отокът не отмине 36–48 часа след интервенцията и болките се присъединяват към нея.
2. В продължение на три дни след операцията на пациента се показва пълна физическа почивка и почивка в леглото. Оперираният крак трябва да е над нивото на сърцето.
3. На четвъртия ден пациентът се оставя да стане и да се движи малко на закрито. Когато седите, кракът трябва да е на стол, легло или диван.
4. Две седмици след интервенцията пациентът трябва да дойде в болницата за консултация и отстраняване на външни конци..
5. Два месеца след интервенцията всяко натоварване с тежест на крайника е противопоказано, тоест пациентът не трябва да почива на крака си с цялото си тяло.
6. Два месеца по-късно тренировъчната терапия започва с натоварване с тежести, с постепенно увеличаване на теглото. Пълното натоварване при нормално възстановяване се постига 11 седмици след операцията.
7. В продължение на три месеца пациентът трябва да ходи само на патерици.
8. Мазилката се променя няколко пъти през целия период на възстановяване. Първият път две седмици по-късно, втори път два месеца по-късно, с предварителния рентгенов контрол. През цялото това време трябва да сте сигурни, че гипсът не бие и не се намокри. По време на хигиенните процедури трябва да се използва специална марля, за да се предпази превръзката от намокряне и намокряне..
9. След 3,5 месеца лекарят премахва гипса и с помощта на локална анестезия премахва метални елементи от ставата.
10. Човек е инвалид след операция за 4 месеца. Ако артродезата е била извършена на талуса, тогава в продължение на 16 седмици след интервенцията също не трябва да шофирате кола - това може да доведе до подуване на подбедрицата.

Най-важната роля се отдава на физиотерапията след артродеза. Изпълнете упражнения, за да започнете в деня на операцията. Състои се в напрежение и отпускане на мускулите на крака и стъпалото. Затегнете крака си за 20 секунди, след което се отпуснете за същото време. Повторете упражнението пет пъти на всеки два часа, ако пациентът не спи.

И самомасажът също трябва да се прави. Тази процедура е много проста. Трябва да закопчавате стъпалата с длани, включително пръстите на краката, да натиснете крайника за 20 секунди, след което да го освободите. Масажът също се прави на всеки два часа. В резултат на това пациентът изпълнява упражнението за един час, масажира един час, след това упражнения отново и т.н. Честотата на процедурите намалява, когато лекарят позволява пълноценна физическа активност.

В периода на възстановяване след артродеза физиотерапията е незаменима. Веднага след операцията са необходими за възстановяване на двигателната активност и укрепване на мускулите и връзките. И в бъдеще физиотерапията помага да се отървете от куцотата и да възстановите нормалната походка. Ако пациентът вярно спази всички препоръки на лекаря и самата операция беше извършена правилно, не трябва да възникват усложнения.

Отзиви

Прегледи на пациенти, подложени на артродеза:

Маргарита, 31, Москва:
„Реших за операцията в продължение на една година, прочетох всичко, попитах, консултирах се. Тогава тя най-накрая реши, защото животът с артроза на краката е адски мъки. Самата операция премина добре, след което поставих апарата на Илизаров на три пръстена. Ходих с него в продължение на четири месеца, най-лесно беше през първите седмици. И тогава ми беше трудно да не стана на крак с цялото си тяло. Сега продължавам с патерици, бавно свиквам. Има проблеми с обуването на обувки, тъй като стъпалото е напълно обездвижено. Трябва да използваме шпатула и малки трикове. Но като цяло всичко не беше толкова страшно, колкото си мислех. Можете да живеете.

Ирина, 51, Екатеринбург:
„Живея с ревматоиден артрит от почти тридесет години. Артродезисът на един крак ми беше направен преди петнадесет години. Тогава всичко мина лесно и просто, помня, че след три месеца вече свободно се разхождах из апартамента без патерици. Изчаках 15 години - ами ако нещо се промени и ще е възможно да няма артродеза, а да се прави протеза? Но времето продължава, нищо не се променя и ставите на стъпалото скочиха нагоре, така че да е невъзможно да се ходи, да не говорим за болките. На втората направиха артродеза. Докато все още съм на езика, но вече виждам, че резултатите не са същите. Петата не стига до пода, невъзможно е да се изправи на целия крак, иначе коляното е усукано и като цяло някак неудобно. Може би възрастта не е същата и тъканите не се възстановяват по този начин? Или може би са извършили операцията по различен начин. Във всеки случай мога да кажа едно от наблюденията си: ако имате нужда от операция, тогава направете това. С течение на времето ставите стават толкова деформирани, че става невъзможно да се поправи нещо. Всички останали кости са издърпани заедно, това е стъпалото. И изчакайте, докато имаме протези на глезена ще направим - за да можете по принцип да сте в инвалидна количка ".

Резюме: Артродезата е хирургична операция, при която ставата се обездвижва по изкуствен начин. Такива мерки са необходими, ако други методи на лечение са били неефективни или ендопротезирането е неуспешно. Артродезата може да се извърши по различни начини, в някои случаи лекарят извършва двойна и дори тройна артродеза. Периодът на възстановяване, в зависимост от сложността на интервенцията, отнема от 4 до 6 месеца. През това време пациентът трябва стриктно да спазва инструкциите на лекаря, да не нарушава почивката в леглото, да не претоварва ставата и да избягва сеанси за физическа терапия и физиотерапия. Това е единственият начин да се отървете от болката при тежки патологии на ставите, да поддържате крайника поне като поддържащ, да възстановите работоспособността и да предотвратите по-нататъшни усложнения.

Какво е артроза на краката - симптоми и лечение, причини, как да се лекува болестта на краката

Артрозата на стъпалото е доста често срещано дегенеративно заболяване на ставите на краката, което се локализира не само в хрущяла, но и в костите и дори мускулите. Най-честата патология се проявява в метатарзофалангеалната става - диагностицира се артроза на големия пръст. Заболяването има деформиращ характер, така че прогресията му ще доведе до нарушаване на нормалната структура на стъпалото.

Сложността на патологията се състои във факта, че кракът се състои от огромен брой малки стави, нервни окончания и кръвоносни съдове. Поражението на големия пръст на крака се случва след 45 години. Остеоартритът на други малки стави е по-често срещан при жени над 35 и над 50 години.

Причини за заболяването

Важно е да знаете! Лекарите в шок: „Съществува ефективно и достъпно лекарство за ARTROZA.“ Прочетете повече.

В повечето случаи артрозата на стъпалото възниква поради нарушение на кръвоснабдяването на ставите, механично износване на хрущялната и костната тъкан поради възрастта, травма. Има такива възможни причини за артроза:

1. Специфичната структура на стъпалото: твърде широко стъпало, кривина на пръстите, плоски стъпала. Различната дължина на краката също може да провокира патология..
2. Прекомерно физическо натоварване на стъпалото, особено сред спортисти или хора, участващи в усилена работа.
3. Травми, натъртвания, фрактури, подутини, скъсани връзки, увреждане на мускулите.
4. Честа хипотермия на стъпалата.
5. Прекалено голямо телесно тегло, което увеличава натоварването на краката.
6. Механично влошаване на хрущялната и костната тъкан поради старост.
7. Наследствена предразположеност.
8. Носенето на твърде тесни или големи обувки, обувки с висок ток.

Такива фактори могат да провокират и артроза на краката:

• хормонални нарушения, нарушена функционалност на ендокринната система;
• недостатъчен прием на микро и макро елементи в организма;
• хронични инфекциозни лезии на ставите на краката;
• алергична реакция, автоимунни заболявания;
• вродена дислокация или дисплазия на тазобедрената става.

Напълно невъзможно е да се излекува артрозата, обаче е възможно значително да се подобри състоянието на пациента, както и да се предотврати пълна деформация на ставите. Затова лечението трябва да започне след първите признаци.

Симптоми на артроза на стъпалото

Патологията се проявява чрез такива симптоми:

1. Болка в стъпалото след продължителна разходка или стоене, както и неприятен дискомфорт след упражнение.
2. Подуване, както и зачервяване на кожата в засегнатата област. Локалната температура може да се повиши веднага..
3. Болезнена реакция на мястото на артроза на промените във времето или контакт със студена вода.
4. Скърцане в ставите на стъпалото и глезена (появява се по време на развитието на втора степен на патология).
5. Умората на краката твърде бързо.
6. Ограничаване на подвижността на крайниците, напрежението и сковаността на мускулите, особено сутрин.
7. Появата на мазоли в подметката на стъпалото.
8. Тъй като болестта има деформиращ характер, с течение на времето пациентът може да изпита нарушение на походката.

Артрозата на стъпалото има и следните симптоми:

1. Болката в ставите на краката е болка, счупване или парене по природа.
2. Появяват се остеофити (израстъци на костната става).
3. Кокалчетата се сгъстяват.

Тъй като артрозата на ставите засяга не само костните и хрущялните тъкани, но и мускулите, появата на мускулни кисти може да е признак на патология.

Разновидности и степени на патология

Както бе споменато по-рано, стъпалото се състои от много голям брой малки стави, така че дегенеративният процес може да бъде локализиран навсякъде. В зависимост от това артрозата може да се класифицира, както следва:

1. Поражение на субталарната става.
2. Артроза на пето-кубоидната става.
3. Поражение на метатарзофарингеалните стави.
4. Метатарзофалангиално заболяване на ставите.
5. Увреждане на пръстите на краката.

Патологията може да бъде класифицирана и поради появата на:

1. първичен Причината за развитието в този случай се крие в възпалителното заболяване на самия крак или неговото нараняване.
2. Втори Тази форма на заболяването се причинява от причини, които не са пряко свързани с увреждане на краката. Тоест, в този случай „вината“ може да е хормонална недостатъчност или други фактори.
3. Полиартроза. Тази форма включва поражението на няколко малки стави.

Степента на развитие на патологията и особеностите на нейната диагноза

Преди да се лекува артроза на стъпалото, тя трябва да бъде правилно диагностицирана. Степента на развитие зависи от целта на терапията. Има само три от тях:

1. Първият. Характеризира се с бърза умора на краката, както и появата на болка след продължителна разходка или упорита работа. Често при първа степен човек все още не усеща скованост или ограничаване на движенията, следователно не отива при лекаря, което усложнява последващия процес на лечение.
2. Втората степен на заболяването се характеризира с по-изразена проява на симптоми: болката става продължителна, по-силна. Леко сгъстяване вече се забелязва по кокалчетата. Калусите често се появяват по петите..
3. Трета степен. Тя вече се характеризира със значителна деформация на ставите на стъпалото, която се изразява в забележима куцота на пациента, силно ограничено движение или пълното му отсъствие. Ако през този период се направи рентгенова снимка на крайника, тогава върху него можете да видите липсата или значително стесняване на ставните пространства.

Що се отнася до диагнозата, тя предвижда следните манипулации:

1. Събиране на анамнеза на пациента, като се вземе предвид подробен анализ на оплакванията му.
2. Рентгенография. Необходимо е да се определи състоянието на ставата, степента на развитие на патологията.
3. КТ или ЯМР. Това изследване ни позволява да разгледаме не само костите и хрущялите, но и състоянието на мускулите.
4. Лабораторни изследвания. Те позволяват да се определи наличието на възпалителен процес в организма.
5. Измерване на крака.

Лечение на артроза на краката

Напълно невъзможно е да се излекува такава болест. Необходимо е обаче да се проведе терапия, така че в крайна сметка крайникът да не загуби напълно своята мобилност.

традиционен

Дори "пренебрегваният" ARTROZ може да се излекува у дома! Само не забравяйте да го намажете веднъж на ден..

Така че, лечението с наркотици включва използването на такива лекарства:

• нестероидни противовъзпалителни средства, които не само успешно се борят с възпалителния процес, но и спомагат за премахване на болката: Ибупрофен, Индометацин, Кетонал. Необходимо е да приемате такива лекарства на курсове. Каква трябва да бъде дозировката и колко дълго трае курсът на терапията, ще каже лекуващият лекар;
• обезболяващи. Използват се при много силни болки: Spazmalgon, Baralgin, както и аналгетици. Ако е невъзможно да издържи болката, тогава на пациента може да бъде поставена инжекция с кортикостероиди Хидрокортизон, Дипроспан. Често такива инжекции не могат да се правят. Използват се не повече от веднъж седмично и само няколко пъти годишно;

• хондропротектори. Това са основните лекарства, които се използват за борба с артрозата на ставите. Те помагат за възстановяване на увредените хрущяли, а също така предотвратяват по-нататъшното им увреждане: Хондроитин или Глюкозамин;
• лекарства на базата на хиалуронова киселина, които се инжектират директно в засегнатата става. Такива инжекции помагат да се подобри подвижността на ставите: Ostenil, Fermatron, Sinvktom.

За лечение можете да използвате и лосиони с Димексид.

В допълнение към употребата на лекарства могат да се използват и нелекарствени методи за лечение:

• мазилка "обувка". Използва се само в тежки случаи, когато се изисква пълно обездвижване на стъпалото;
• носенето на арка поддръжка и специални ортопедични стелки, които подобряват микроциркулацията на кръвта в ставата, метаболизма в тъканите;

• скоби за фиксиране на крайника;
• масаж на краката. Трябва да се прави много внимателно и само когато острата фаза е преминала. Ръчната терапия може да се използва за всяка степен на артроза;
• УВЧ, фонофореза, магнитна и лазерна терапия. Тези манипулации засилват ефекта на лекарствата..
• кални бани и хидротерапия. Тези процедури позволяват подхранването на ставите с необходимите "изграждащи" елементи, както и облекчаване на напрежението и сковаността.

ЛФК и хирургично лечение

Ако деформиращата артроза на стъпалото е достигнала последната степен на развитие и вече не подлежи на медицинско лечение, лекарят може да предпише операция. Операцията включва или пълно свързване на съединението, или подмяна на някои от неговите елементи. В първия случай стъпалото остава обездвижено. Във втория ставите запазват подвижността си, но формата на стъпалото може леко да се промени..

Лечението на артрозата на краката с физиотерапия също е полезно на всеки етап от развитието на болестта. Спомага за развитието или поддържането на мобилността на крайниците. Най-често срещаните упражнения:

1. Необходимо е да застанете на малко разстояние от стената (50 см), поставете ръцете си на стената, на нивото на гърдите. В този случай единият крак е изпънат назад и изправен (петата трябва да остане притисната към пода). Максималното телесно тегло се поставя над втория крак, така че трябва да е по-близо до стената в леко огънато положение. Човек трябва да се облегне на стената, а връзките и мускулният апарат на стъпалото трябва да бъдат обтегнати. В това положение трябва да се задържите няколко секунди. Повторете това упражнение 3 пъти с всеки крак.
2. За да се избегне деформираща артроза на палците, те също трябва да бъдат обучени. За да направите това, увийте гумената лента около тях и я издърпайте на известно разстояние. След това трябва да опитате да издърпате палеца си нагоре към останалите. Другите пръсти тренират по същия начин..

Алтернативно лечение

По време на терапията можете да използвате не само аптечни мехлеми. Те могат да се приготвят от естествени съставки и да лекуват артроза у дома. Освен това, такива мехлеми са не по-малко ефективни, въпреки че трябва да се използват само в комплексна терапия. Има такива полезни рецепти за традиционната медицина:

1. Камфор-солни бани За готвене е необходимо да смесите супена лъжица сол, 10 г камфор и 80 мл амоняк с литър вода. Такъв инструмент може бързо да облекчи дори силната болка.
2. Такъв мехлем също ще бъде полезен: смесете равни пропорции суха горчица, сол, мед и сода. Полученият мехлем трябва да се втрива в засегнатата област най-малко 3 пъти на ден. Процедурата ще облекчи болката.
3. Инфузия на евкалипт. Ще са необходими 50 г сухи суровини и половин литър водка. Съставките трябва да се смесват и да се оставят да варят в продължение на 2 седмици. Инструментът се втрива в засегнатите стави по време на обострянето.
4. Брезов мехлем. Необходимо е да кипнете 1-2 кг сухи или пресни листа с вряла вода. След като суровината е добре накуцвана, е необходимо да я смачкате, превръщайки я в каша. Препоръчително е да нанесете получения мехлем върху засегнатата област с дебел слой, след което да го увиете с целофан и да го оставите в това състояние за един час. Инструментът облекчава болката, зачервяването и подуването..
5. Листата на папрат Те трябва да се омесят старателно и да се прилагат за една нощ върху възпалена става.

Начин на живот и превантивни мерки

Артрозата на малките стави на стъпалото е сложно заболяване, което трябва да се приема много сериозно. Лечението на патологията изисква някои промени в начина на живот. Трябва да се откажат от нежелана храна, тютюнопушене и алкохол. Трябва да се храните на малки порции поне 5 пъти на ден. Количеството консумирана течност не трябва да бъде по-малко от 1,5 литра на ден.

Ежедневната проста гимнастика ще помогне да се избегне представената болест и да се укрепят ставите.

Освен това има и други превантивни мерки, които могат да помогнат да се избегне развитието на болестта:

1. Отслабване. Заедно с това натоварването на ставите ще намалее..
2. Общо укрепване на защитните сили на организма, което ще предотврати появата на възпалителни процеси и огнища на инфекция.
3. Намаляване на солта.
4. Навременното лечение на хроничните патологии.
5. Избягване на наранявания, натъртвания, както и добра следоперативна рехабилитация.
6. Носенето само на удобни обувки. Особено внимание трябва да се обърне на качеството на асансьора, изработката, съответствието на размера, както и пълнотата на параметрите на стъпалото. Вниманието се обръща и на височината на петата: колкото по-висока е тя, толкова по-голямо натоварване изпитва кракът.
7. Ежедневно загряване и самомасаж на крайниците.
8. Разходка без обувки на пясък или трева.

Заболяването може сериозно да усложни живота на човек, дори да го направи инвалид. Въпреки това, навременната профилактика, както и лечението, могат да подобрят положението на пациента. Това са всички характеристики на патологията. бъдете здрави!

Артроза на глезена

Подготовка на пациента

Артродезата на глезенната става, прегледите на пациентите на която показват необходимата предоперативна подготовка, изисква пълно изследване на пациента. Както преди всяка интервенция, оперираното лице трябва да се подложи на клинични изследвания на кръв, урина и биохимия. Определете състоянието на коагулация, кръвна група и Rh фактор. Задължителни се считат тестовете за ХИВ инфекция, сифилис, хепатит и рентгенови лъчи..

7 дни преди операцията е необходимо да се изоставят лекарства, които влияят на системата за коагулация на кръвта, и нестероидни противовъзпалителни средства. В последния ден е разрешена само лека храна. Сутрин преди интервенцията е забранено да се яде и пие вода, за да се избегнат възможни усложнения по време на анестезия.

Задължително е, докато пациентът е в болнична обстановка, е необходимо да се подготви комфортна атмосфера в къщата. Погрижете се за такива неща предварително:

• премахнете черги, върху които можете да се подхлъзнете;
• максимално компактно подредете проводниците, които лежат на пода, така че пациентът да не ги хване;
• закупете килим с вендузи в банята, така че да не се движи по мокрия под;
• поставете всички необходими устройства за хигиенни процедури възможно най-близо, за да не се налага да посягате към тях.

Показания за операция

Артродезата се предписва на пациента само ако са налични следните показания:

• постоянна силна болка;
• увиснала става;
• артикулационна деформация;
• гнойни, туберкулозни процеси;
• травматични наранявания, които провокират болка и деформация на костите;
• неправилно слят крайник.

Преди да изпрати пациента на масата при хирурга, лекарят провежда пълен преглед на тялото на отделението, за да установи възможни противопоказания, включително детска и напреднала възраст, инфекциозни и възпалителни заболявания, спад на налягането и нестабилност.

Артродезата на глезенната става (последствия от отрицателен характер и усложнения се наблюдават след операцията са много редки) е забранена в следните случаи:

• до юношеството, докато мускулно-скелетната система е в стадий на растеж;
• наличието на фистули с нетуберкулозен характер, причинени от патологичното действие на атипични микобактерии;
• наличието на инфекция в зоната на интервенция;
• тежко състояние на пациента, липса на стабилност в динамиката.

След 60 години операцията на артродезата на глезена също може да причини сериозни усложнения..

Нека да видим в кои случаи не предписват операция:

• Има значение възраст. В риск са деца под 12 години и хора над 60 години.
• Не може да се предписва по време на костна туберкулоза.
• Висящи кости.
• Отказано на хора с признаци на детска парализа.
• Изглежда се общото състояние на пациента, по-специално се измерва налягането, извършват се други анализи. Независимо от това, това е сериозно бреме за организма като цяло..

Показание за артродеза на глезенната става е по-специално деформиращата артроза на ставата в последните етапи от нейното развитие, придружена от силна болка. Деформиращата артроза на глезенната става може да е резултат от възпалителни заболявания на ставата, нараняване на костите, асептична некроза на талуса, системно (автоимунно) увреждане на хрущяла.

Когато планирате операция, също така е важно да се оцени състоянието на съседни стави, по-специално на скафоидния скафоид, тъй като след интервенцията тази става ще има много по-голямо натоварване. Състоянието на скафоидно-лавикуларната става играе решаваща роля за успешния изход от операцията

Задължителна стъпка в тази операция - артродеза на глезенната става е пълното отстраняване на хрущялните остатъци от ставните повърхности на талуса и пищяла до подлежащата костна тъкан - това е необходимо, за да се гарантира ефективно сливане на костите (както и в случай на фрактури). Следващият етап на операцията е сравняването на костни фрагменти и тяхното фиксиране с помощта на винтове или една или повече плочи, подсилени с винтове.

Успехът на операцията до голяма степен зависи от правилното относително позициониране на неподвижните повърхности. Например, стъпалото, като правило, трябва да бъде разположено под прав (или близо до тази стойност) ъгъл спрямо оста на пищяла и да бъде леко обърнато навътре - тази позиция ви позволява да постигнете максимална ефективност на независимо ходене в бъдеще.

Достъпът до глезенната става зависи от избраната техника и като правило се осъществява чрез разрез на външната или предната повърхност на ставата. В допълнение, костният присадък често се използва за стимулиране на консолидацията (това може да бъде например костна тъкан от илиачното крило).

Подготовка и етапи на операцията

Операцията не е сложна, но изисква определена квалификация на хирург, използването на специално оборудване и подготовка на пациента. След операцията ще последва дълга рехабилитация.

Да се ​​придържате към всички препоръки на лекар през този период е също толкова важно, колкото при подготовката за операция. Често това е следоперативно разстройство, което води до усложнения и неефективност на интервенцията

Хирургическата интервенция се провежда строго под обща анестезия, тъй като са засегнати дълбоко разположени тъкани, операцията продължава от 2 до 6 часа

Подготовката за артродеза се състои от следните дейности:

• Тестове за коагулация на урина и кръв.
• STD анализ.
• Рентгенова снимка непосредствено преди операцията.
• Седмица преди планираната дата трябва да се откажете от мазни, пикантни, тежки храни.
• За една седмица спрете да приемате всякакви лекарства, които влияят на вискозитета на кръвта.

Тъй като операцията се извършва под пълна упойка, 8 часа преди да е необходимо да се спре храненето, 1-2 часа преди операцията не се препоръчва да се пие дори вода. Не се препоръчва да се пие алкохол и да се пуши 2-3 дни преди интервенцията. В идеалния случай, ако в навечерието на деня на операцията, пациентът ще бъде настанен в болница. В деня на операцията лекарят първо ще провери стабилното състояние на пациента, след което ще направи анестезия и ще подготви необходимите инструменти и оборудване. След това операцията се извършва на такива етапи:

Съветваме ви да прочетете: Как да лекувате подута глезенна става

1. За операцията лекарят прави няколко разреза на предната повърхност на ставата или над нея. Това може да бъде няколко малки разфасовки и един голям, те са необходими за влизане в камерата, инструменти и всички необходими манипулации в ставната кухина.
2. След като инструментите се поставят в ставната кухина, лекарят, използвайки изображението на камерата, показано на монитора, оценява състоянието на ставата и отстранява останалите хрущяли.
3. След това краят на костите и ставната кухина се почистват и подготвят за връзка.
4. След това костите на глезена и стъпалото са свързани и фиксирани на място с помощта на метални елементи - игли за плетене, винтове, болтове. За да постави фиксиращата пръчка, лекарят използва съществуващи разрези или прави допълнителна дупка. В изключителни случаи спиците и гумите се припокриват от външната страна на съединението. Кракът е фиксиран в положение, след което можете да продължите към следващия етап на операцията.
5. В ставната кухина се вкарва костен имплант, след което правилното поставяне на импланта и позицията на ставата отново се проверяват с помощта на рентгенова диагностика..
6. Накрая лекарят премахва инструментите и камерата и поставя шевове или скоби върху дупките.

Веднага след операцията, върху глезена и стъпалото се прилага мазилка, която не може да бъде премахната поне през следващите четири седмици.

В зависимост от показанията, степента на лезии, състоянието на пациента, лекарят може да извърши единична, двойна или тройна артродеза по време на една операция. Понякога е необходима тройна артродеза за предотвратяване на ставна нестабилност, дори ако само един елемент изисква подмяна. Лекарят ще се фокусира върху дългосрочните резултати от операцията и ще се опита да реши евентуални проблеми в бъдеще.

Показания и противопоказания

Артродезата се предписва на пациента само ако са налични следните показания:

• постоянна силна болка;
• увиснала става;
• артикулационна деформация;
• гнойни, туберкулозни процеси;
• травматични наранявания, които провокират болка и деформация на костите;
• неправилно слят крайник.

Преди да изпрати пациента на масата при хирурга, лекарят провежда пълен преглед на тялото на отделението, за да установи възможни противопоказания, включително детска и напреднала възраст, инфекциозни и възпалителни заболявания, спад на налягането и нестабилност.

Видео артродеза на глезена с предно фиксиране

Артродеза (артродезис - гръцки. Arthron - става + дезис - свързване) - операция, състояща се в създаване на костна анкилоза на ставата във функционално изгодно положение. Показания за артродеза - избледнели форми на туберкулозен коксит, фиброзна болезнена анкилоза с малка подвижност в ставата, увиснала става, деформираща се артроза (виж), понякога нарушение на функцията на ставите след полиомиелит. Костната анкилоза (с артродеза) възниква, когато ставните повърхности са в тесен контакт, частично или напълно липсват ставния хрущял и се задържат чрез външна или вътрешна фиксация за периода, необходим за сливането. артродеза, ставата е фиксирана във функционално благоприятно положение. С интраартикуларна резекция на ставните повърхности. (За достъп до ставите - вж. Артротомия.) В този случай ставата се фиксира с мазилка, различни потопяеми метални фиксатори в комбинация с гипсови отливки или външни транскостни устройства (фиг. 1). След интраартикуларна артродеза процесът на регенерация е подобен на патофизиологичните компоненти на образуването на костен мозък по време на фрактури на ставите. кости (виж). Препоръчително е да премахнете синовиалната мембрана по време на интраартикуларна артродеза - това допринася за по-добра анкилоза.Интраартикуларната артродеза на раменната става се използва за тотална парализа на мускулите около ставата и за туберкулоза на раменната става. Разрезът, наклонен над акромиалния процес, се води надлъжно през ставната линия и големия туберкул. Между туберкулите се намира жлеб и паралелно с него капсулата на ставата се отваря. След ексцизия капсулите излагат главата, ставния хрущял на главата на плечовата кост и кухината на скапулата се отстранява. След това главата се вкарва здраво в ставната кухина на скапулата и се закрепва с присадка. Понякога горната и долната повърхност на акромиалния процес се излагат, изрязват се с длето, а краят му се вкарва в цепката на голям туберкул. Шев върху меки тъкани, кръгла мазилка, хвърлена в положение на рамото на 70 ° и външно въртене на ръката.

Основните видове интервенция

Има четири основни типа на тази операция:

• интраартикуларен - отмяна на ставния (да не се бърка с кълнове!) хрущял;
• извънставно - свързване на костите чрез използване на материал, взет от оперираното тяло (за да се избегне процесът на отхвърляне) или от донор - костна автографа;
• смесено (комбинирано) - паралелно отстраняване на ставния хрущял и свързване на костите или с присадка, или чрез имплантиране на особено силни метални фиксиращи плочи;
• удължаване - дисекция (изкуствена фрактура) и последователна, строго дозирана костна тяга с помощта на апарата на Илизаров.

Съществува и метод за изстискване на ставните повърхности с помощта на специални устройства (игли за плетене, пръти, стави и др.) - компресионна артродеза.

По правило различни наранявания и патологични промени засягат тазобедрените, коленните, раменните, глезенните и метатарзофалангиални стави. На тях се извършват различни видове хирургични операции..

Сортове и особености на всеки вид

Има няколко начина за извършване на артродеза на глезена. Основните разлики са какъв вид имплант ще бъде имплантиран между двете кости. Може да се използва костта на пациента от друга част на тялото, костите на донора или синтетичните пръчки.

В допълнение, артродезата може да бъде вътреартикуларна и екстраартикуларна. В първия случай лекарят просто премахва повредените елементи на ставата и прилага фиксираща гипсова превръзка до пълното сливане на костите. Във втория случай имплантатът се имплантира между костите от собствената кост на пациента, донорски материал или синтетика. Фугата се фиксира с метални болтове или плочи, след което се прилага и гипсов ботуш до пълното сливане на тъканите.

Артродезата може да се извърши по различни методи, като се използват импланти и фиксатори от различни видове и дизайни

В повечето случаи се извършва комбиниран тип артродеза: първо се премахват унищожените елементи на ставата, след това се имплантира имплантатът, ставата се фиксира с игли за плетене и гипсов шип. Операцията се извършва под пълна упойка..

Имплантация на автографт

Този метод на операция се счита за оптимален, тъй като автотрансплантацията на естествена човешка кост съдържа остеобласти. Тези вещества стимулират растежа на костите в глезенната става - остеоиндукция. Костта на самия пациент се използва като автографа. Това е голямо предимство и огромен недостатък в същото време. Необходимо е да се извлече част от костта, така че здравият крайник да не страда от това.

Използване на алографт

Този вид костни присадки се предлага в неограничени количества, но има не толкова високи остеоиндуктивни свойства. Костните тъкани са предварително подложени на дълбоко замразяване, деминерализация, след това облъчване и студено сушене. Това е необходимо, за да направи материала на донора стерилен, но всички живи костни клетки умират.

В резултат на сложен процес на обработка рискът от отхвърляне на такъв имплант се свежда до минимум, докато естествената костна тъкан може да расте върху него. Днес вече има такива видове лечение на костите, при които в тъканите се съхраняват остеоиндуктивни протеини, които могат да стимулират независимия растеж на костите.

Синтетични импланти

Артродезата на глезена може да се извърши и с помощта на синтетични материали. Тези материали са гранули от хидроксиапатит и калциев фосфат, които след специална обработка образуват специална пореста структура, която симулира гъбавата част на костта. Такива импланти работят в ставата като остеокондуктивна матрица, те не са способни на остеоиндукция.

Наред с изброените костни импланти се използват естествени или синтетични, метални елементи. Пръти, игли за плетене, плочи или болтове са необходими, така че елементите на разрушената става да са плътно фиксирани и да не се движат по време на образуването на нова костна тъкан.

Обикновено се извършва сложна операция: първо се отстраняват останките на разрушения хрущял, след това костите се сливат и фиксират с метални гуми (апарат на Илизаров)

И външната фиксация на ставите също може да се използва. За това се използва апаратът Илизаров - апарат за разсейване на компресията, който представлява рамка от регулируеми метални спици и болтове, които плътно фиксират крака в необходимото положение. Днес се използват модерни, модифицирани дизайни, които доставят на пациента минимален дискомфорт.

В съвременната ортопедична хирургия често се използва комбинация от няколко метода за извършване на артродеза за постигане на бърз и оптимален резултат..

Структура и функция на глезенната става

Глезенната става се образува между дисталната пищяла и фибулата и талуса. Лигаментният апарат осигурява значителна стабилност в ставата. Основната функция на глезенната става е да осигурява огъване и разширение на стъпалото спрямо подбедрицата.

Заслужава да се отбележи, че проксималният отдел и шията на талуса на стъпалото имат лошо кръвоснабдяване. В резултат на което при фрактури на талуса или дълъг синтез, или асептична некроза (част от костта умира) на костната част.

За да се разбере патофизиологията на артрозата, е необходимо да има обща представа за структурата на меките тъкани на ставата. Артикуларният хрущял покрива хиалина. Състои се от вода, колаген и протеогликан, матрица от хиалин хрущял, има вискоеластични и механични свойства, които му придават якост на опън и го правят устойчив на компресия. Тези свойства го правят идеален за поддържаща функция, тъй като носи телесно тегло. Хиалиновият хрущял обаче е сравнително слабо снабден с кръв, така че заздравяването поради нараняване е по-бавно.

Период на възстановяване

Артродезата на глезенната става, снимката на която ви позволява да получите подробна представа за операцията, изисква дълго възстановяване. Първия ден не можете да станете от леглото, за да избегнете възможни усложнения след упойка (виене на свят, главоболие, повръщане).

Лекарят предписва използването на аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства за облекчаване на болката. Ако е необходимо, се използват антибактериални лекарства. Това е свързано с висок риск от подуване на мястото на чужди тела (спици, плочи, пръти). От антибиотиците се предпочита предпочитането на най-малко токсичните за тялото на пациента:

1. Цефалоспорини - "Цефотаксим", "Цефтриаксон".
2. Макролиди - „Еритромицин“, „Кларитромицин“.
3. Пеницилини - "Ампицилин", "Ампиокс".

Известно време след операцията е необходимо да се носи мазилка, така че откритото положение на долния крайник да остане същото, в което специалистът го фиксира. Продължителността на използването на гипс може да продължи до 3-4 месеца.

Лекарят ще посъветва пациента, когато е възможно да се намокри мястото за оперативен достъп. Не можете да направите това сами, за да предотвратите заразяване на района. След отстраняване на отливката на мазилката е необходимо повторно рентгеново изследване, за да се потвърди правилното сливане на костните елементи.

Първите 2 месеца е забранено да стъпвате на оперирания крак, следователно е необходимо да закупите патерици и да се движите само с тях. 3 месеца след рентгенографията, с разрешение на травмиращия хирург, можете да започнете да се опирате на крака си и да използвате физиотерапевтични методи на лечение.

Период на възстановяване

Веднага след интервенцията пациентът може да се оплаче от такива заболявания:

Може да се отбележи и несъгласуваност на речта, сълзливост, вълнение, тревожност или апатия. Всички тези симптоми са резултат от продължителна анестезия и изчезват сами след 12-24 часа..

Що се отнася до директно оперираната става, периодът на възстановяване се състои от следните основни етапи:

1. Веднага след операцията, върху глезена се нанася фиксираща мазилка. При необходимост се извършва декомпресия на глезена, за да се предотврати подуване на тъканите под превръзката. Декомпресията е необходима, ако отокът не отмине 36–48 часа след интервенцията и болките се присъединяват към нея.
2. В продължение на три дни след операцията на пациента се показва пълна физическа почивка и почивка в леглото. Оперираният крак трябва да е над нивото на сърцето.
3. На четвъртия ден пациентът се оставя да стане и да се движи малко на закрито. Когато седите, кракът трябва да е на стол, легло или диван.
4. Две седмици след интервенцията пациентът трябва да дойде в болницата за консултация и отстраняване на външни конци..
5. Два месеца след интервенцията всяко натоварване с тежест на крайника е противопоказано, тоест пациентът не трябва да почива на крака си с цялото си тяло.
6. Два месеца по-късно тренировъчната терапия започва с натоварване с тежести, с постепенно увеличаване на теглото. Пълното натоварване при нормално възстановяване се постига 11 седмици след операцията.
7. В продължение на три месеца пациентът трябва да ходи само на патерици.
8. Мазилката се променя няколко пъти през целия период на възстановяване. Първият път две седмици по-късно, втори път два месеца по-късно, с предварителния рентгенов контрол. През цялото това време трябва да сте сигурни, че гипсът не бие и не се намокри. По време на хигиенните процедури трябва да се използва специална марля, за да се предпази превръзката от намокряне и намокряне..
9. След 3,5 месеца лекарят премахва гипса и с помощта на локална анестезия премахва метални елементи от ставата.
10. Човек е инвалид след операция за 4 месеца. Ако артродезата е била извършена на талуса, тогава в продължение на 16 седмици след интервенцията също не трябва да шофирате кола - това може да доведе до подуване на подбедрицата.

Специалните упражнения за възстановяване на функцията на ставите започват да се изпълняват веднага след операцията; часовете по ЛФК продължават до приключване на лечението

Най-важната роля се отдава на физиотерапията след артродеза. Изпълнете упражнения, за да започнете в деня на операцията. Състои се в напрежение и отпускане на мускулите на крака и стъпалото. Затегнете крака си за 20 секунди, след което се отпуснете за същото време. Повторете упражнението пет пъти на всеки два часа, ако пациентът не спи.

И самомасажът също трябва да се прави. Тази процедура е много проста. Трябва да закопчавате стъпалата с длани, включително пръстите на краката, да натиснете крайника за 20 секунди, след което да го освободите. Масажът също се прави на всеки два часа. В резултат на това пациентът изпълнява упражнението за един час, масажира един час, след това упражнения отново и т.н. Честотата на процедурите намалява, когато лекарят позволява пълноценна физическа активност.

В периода на възстановяване след артродеза физиотерапията е незаменима. Веднага след операцията са необходими за възстановяване на двигателната активност и укрепване на мускулите и връзките. И в бъдеще физиотерапията помага да се отървете от куцотата и да възстановите нормалната походка. Ако пациентът вярно спази всички препоръки на лекаря и самата операция беше извършена правилно, не трябва да възникват усложнения.

Пълно натоварване не трябва да се дава на оперирания крайник в продължение на четири месеца, необходимо ли е да продължите да носите гуми и да използвате патерици, лекарят ще определи след преглед и рентген

Артродеза на ставите и нейните разновидности

Артродезата е хирургична операция, целта на която е пълното обездвижване и фиксиране на увредения сегмент. В резултат на тази хирургическа интервенция костите, които преди това са били съединени от ставата, се съединяват и губят способността си да се движат (както при анкилозата), което облекчава болката и предотвратява по-нататъшното им разрушаване по време на триене.

В зависимост от местоположението на увредената става и показанията се използват следните видове артродеза:

1. Вътрестално - ставната капсула се отваря, за да се отстрани повреденият хрущял, в някои случаи костта се изстъргва от хрущялния слой и се отстранява синовиалната мембрана. Освен това, костите са поставени във функционално изгодно положение и сигурно фиксирани с щифтове или метални плочи, за по-нататъшно сплитане. Този тип операция се извършва с деформираща артроза и артрит, както и с образуването на фалшива става.
2. Екстраартикуларен - извършва се без отваряне на ставната капсула за туберкулозни лезии. Фиксацията се постига чрез имплантиране на костен присадък, хрущялната тъкан постепенно се дегенерира в кост.
3. Компресионната артродеза е вид вътреставен и извънставен, като единствената разлика е, че костите, които по-рано са били артикулирани от ставата, са компресирани от устройства за разсейване на компресията (Гудушаури, Илизаров, Сиваш или Гришин) за по-нататъшно изцеление по вид на изцеление.
4. Смесена форма на операция се извършва с отстраняване на хрущял, имплантиране както на костна присадка, така и на щифт за по-надеждно стабилизиране на положението на ставата. В някои случаи се постига допълнителна фиксация чрез възстановяване на сухожилни мускули. Този тип операция се извършва при множество лезии на малките стави на стъпалото, както и за операция на тазобедрената става.